胆道内置引流管治疗恶性胆道梗阻的临床应用及疗效

　　作者：谢长顺 郑岳 韩俊岭 于杰 姜东春 曲磊红 李莉 徐梅梅 王放 作者单位：066000 河北省秦皇岛市第一医院消化内科(谢长顺、郑岳、韩俊岭、姜东春、曲磊红、李莉、徐梅梅、王放)，B超室(于杰)

　　【摘要】 目的 探讨胆道内置引流管对恶性胆道梗阻的疗效及影响因素。方法 43例恶性胆道梗阻患者先通过内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 放置胆道内置引流管， ERCP不成功则通过经皮经肝胆管造影(PTCD)联合ERCP放置胆道内置引流管。观察其操作成功率、退黄效果、并发症发生情况、支架通畅期及患者生存期。结果 43例患者中20例均成功通过 ERCP置入胆道内置引流管，改行PTCD后联合ERCP再放入胆道内置引流管23例，行2种处理方法均未能成功行胆道外置引流管1例;所有患者术后黄疸明显减退(P<0.01);支架再次阻塞2例，反复发作胆管炎1例，胆漏1例，死亡1例，并发症发生率为11.9%;支架平均通畅期为154 d，患者平均生存期为237 d。结论 ERCP或PTCD联合ERCP行胆道内置引流管创伤小，通畅性能好，可作为无法手术切除或不愿手术的恶性胆道梗阻患者的首选治疗方法。

　　【关键词】 胆道梗阻，恶性;胆道内置引流管

　　恶性胆道梗阻一经发现，手术难度大， 切除率低，并发症多，术后存活期仍不能令人满意,我们2002年3月至2007年4月对43例无法手术切除或不愿手术的恶性胆道梗阻患者放置了胆道内置引流管，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者43例，男32例，女11例;男∶女为2.9∶1;年龄57～75岁，平均年龄65.2岁。所有患者均经超声、CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、经皮经肝胆管造影(PTCD)或穿刺病理活检证实为无法手术切除或高龄患者不愿手术的肝门部恶性胆道梗阻。按狭窄或充盈缺损长度为3～6 cm。本组患者均有不同程度的黄疸， 陶土便15例，皮肤瘙痒23例，上腹部隐痛不适21例，发热15例。血清总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ谷氨酰基转移酶(γGT)及碱性磷酸酶(AKP)均有不同程度的升高。

　　1.2 检查仪器 美国GE公司DSA、菲利普公司HD11B型超声机、采用Olympus TJF240电子十二指肠镜、乳头切开刀、Olympus UES20型高频电发生器、斑马导丝、Boston 8.5Fr胆道内置引流管，COOK一步法穿刺针、COOK胆道外置引流管。

　　1.3 方法 DSA下单独进行PTC的患者平卧于DSA台上，双手上举于枕后，透视下确定肝脏的位置，穿刺点一般取腋中线第8或9肋间，常规消毒、铺巾，0.5%的利多卡因局部麻醉后，一步法21/22G PTC针水平穿入，针尖指向第11胸椎水平，离椎体2～3 cm时停止进针，拔除针芯，边退针边手推造影剂，观察胆管显影，如果胆管显影，吸出胆汁做细菌培养，优维显370注入胆道，见造影剂充盈胆管并显示病变，DA摄片，再经PTCD针尽量抽出胆汁后进行治疗性操作，包括胆道内和/或外引流管置入、金属支架置入、联合内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)硅胶支架置入等操作。ERCP采用拉直法。胆道内置引流管放置后每周检测肝功能了解胆红素及转氨酶情况，若出现黄疸复发和(或)不明原因的发热、腹痛， 应考虑支架阻塞或引流不畅，应再次行ERCP，再次置入新的胆道内置引流管或选作鼻胆管引流或改为PTCD外引流。

　　1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 操作成功率 43例中20例均成功通过ERCP置入胆道内置引流管;23例改行PTCD后联合置入胆道内置引流管，成功率95.7%(22/23)，1例患者因肝总管及肝内胆管广泛转移而未能成功。金属支架近端分别置于左肝内胆管24例，右肝内胆管18例，远端均置于胆总管。

　　2.2 退黄效果 术后1周患者肝功能中转氨酶及胆红素水平明显下降(P<0.01)，见表1。表1 胆道内置引流管术前术后血清生化指标比较注：与术前比较，P<0.01

　　2.3 并发症 支架再次阻塞2例，反复发作胆管炎1例，胆漏1例，死亡1例，并发症发生率为11.9%(5/42)。

　　2.4 胆道内置引流管通畅期及患者生存期 所有患者采用信访、电话或门诊随访， 支架通畅期63～342 d，平均154 d;生存期94～586 d，平均237 d。患者的生存期与恶性胆道梗阻的肝内外转移、原发肿瘤情况密切相关。

　　3 讨论

　　未经任何治疗的恶性胆道梗阻患者的生存期通常是3～5个月，最终往往不是死于肿瘤而是死于黄疸。目前外科根治性切除仍是恶性胆道梗阻的首选治疗，但实践也证明，恶性胆道梗阻要做到无癌细胞残留的切除，在技术上是十分困难的，且规范化的外科手术切除对于大多数患者来说是难以承受的。由于大多患者均为老年人，早期症状不典型， 发现时多为中晚期， 全身营养状况往往较差，应激能力下降，脏器功能储备减少，易出现各种重要脏器的功能不全和代谢紊乱，给治疗带来很大的负面影响。胆道支架置入可获得较好的效果[1]，可经ERCP放置，也可经PTCD联合ERCP放置。与手术的胆管引流方式相比，具有创伤小、并发症少、通畅性能好等优点，对于不能切除的或者不能耐受手术的患者，PTCD为最佳选择[2]。故提出不适合行根治性切除术的患者更适合放置支架，胆道内置引流管广泛应用于乳头部、 壶腹部、胆管、胰头部等部位的恶性阻塞性黄疸患者，是一种较持久的姑息性解除胆胰管梗阻的微创方法，价格低廉，对无法手术切除或不愿接受手术的、经济条件差的恶性胆道梗阻患者尤为适用。由于放置胆道内置引流管的目的在于提高晚期肿瘤患者生存期及生活质量，为化疗或放疗准备条件。可以取出，相对容易和安全， 且取出后便可直接进行各种矫正治疗。当疑有恶性胆道梗阻但在未完全确诊前应首先考虑置入鼻胆引流管。胆道内置引流管置入位置的选择原则上，肝内胆管增粗越显著、分支胆管系越丰富的胆管，越适合放置胆道内置引流管予以引流。胆道内置引流管阻塞的原因胆泥阻塞引流管，可更换胆道内置引流管。

　　【参考文献】

　　1 Zorger N，Lenhart M，Strober M，et al.Percutaveous therapy of inoperable biliary stenoses and occlusions with a new selfexpanding uitinol stent.Rofo，2002，174:12531257.

　　2 贺能树，吴思惠主编.中华影像医学介入放射医学卷.第1版.北京：人民卫生出版社，2005.405422.