1例合并门静脉高压症的复杂胆囊切除术前CT分析

　　作者：蒲淼水，霍 枫，彭林辉，谭晓宇 作者单位：(广州军区总医院肝胆外科，广东 广州 510010)

　　【关键词】 门静脉高压症;胆囊切除术;断层扫描

　　超声检查只能对胆囊壁、胆囊腔提供有限的信息，安全切除胆囊必须依赖于更加精细的影像学资料，如CT及其增强扫描[1]。2009年8月我科收治1例合并门静脉高压症需要切除胆囊的患者。本文对就该患者CT分析及临床分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　患者，女，35岁。CT检查显示胆囊壁厚、胆囊腔内含高密度影、胆囊周围大量迂曲血管，胆总管下端高密度影，肝门结构显示不良，肝叶比例严重失调，肝右叶明显萎缩，左内叶明显增生肥大，胆囊、肝门等随肝脏向右后转位超过45°，脾脏已切除等(图1a)。行ERCP、EST、ENBD，胆道造影显示胆总管结石、胆囊结石、胆囊管细长、迂曲等征(图1b)，取出胆总管内直径约8 mm结石。通过对CT进行仔细观察和分析发现：异常迂曲扩张的血管主要限于胆囊壶腹部及胆囊体周围;胆囊管无血管区是连续的，其行程的某些区域没有明显曲张的门静脉属支环绕，其中一支胆囊回流门静脉血管距胆囊管有一定的间隙，是游离胆囊管、切除胆囊的突破口及安全途径(图2)。胆囊外围迂曲扩张的血管是胆囊本身的回流静脉支，因门静脉高压导致其异常曲张，可以连同胆囊一并完整切除。术中先切开胆囊后三角周围浆膜，再切开前三角浆膜，仔细解剖游离胆囊管，避开附近曲张血管，直视下显露、结扎切断胆囊管，从胆囊底部游离并完整切除胆囊，结扎曲张门静脉属支及胆囊三角内血管。术中出血约50 mL，手术历时70 min。分离过程中见胆囊周围血

　　a：CT显示胆囊壁厚、胆囊腔内含高密度影、胆囊周围大量迂曲血管、胆总管下端高密度影、肝门结构显示不良、脾脏已切除;b：胆道造影显示胆囊结石、胆囊管细长、迂曲图1 CT横断面影像和胆道造影图2 连续层面显示胆囊和胆囊管(→)　管直接汇入肝外门静脉，而非直入肝脏实质。术后住院8 d，肝功能正常，拆线出院。随访6个月，患者工作生活正常。

　　2 讨论

　　胆囊切除的关键步骤是胆囊三角的显露与胆囊管和胆囊血管的分离[2]。本例患者CT显示胆囊周围有大量曲张门静脉属支，要安全完整切除胆囊，必须安全分离出胆囊管。通过仔细观察CT后发现胆囊管末端约1 cm范围内没有明显曲张的门静脉血管，异常迂曲扩张的血管主要限于胆囊壶腹部及胆囊体周围，其中一支回流血管与胆囊管尚有一定间隙。术中游离胆囊管约1 cm，结扎切断。切开胆囊后三角浆膜，发现一支较粗门静脉支，证实CT判断，与胆囊管之间有松疏结缔组织间隔。需注意的是，胆囊管后上方有数支扩大的门静脉支，为海绵样变性门静脉支，必须防止损伤和误扎，否则会导致无法控制的肝门部出血，造成术中出血性休克、术后肝功能衰竭等严重的后果。

　　针对复杂的胆囊病变，术前应完善相关影像学检查，尤其是CT检查，必要时进行增强扫描，手术医师应对肝门、胆囊管、胆囊三角解剖结构异常进行详尽的影像学分析和判断，既不要因为局部病变复杂而放弃治疗机会，更不应该在没有对病变部位进行详尽的分析和研究下而贸然手术[3]。

　　【参考文献】

　　[1] 肖 军.创伤后急性胆囊炎9例诊治分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2008,9(22):706-707.

　　[2] 陈 方，张波涛，李代斌，等.238例老年急性胆囊炎外科治疗体会[J].局解手术学杂志，2009，18(3)：177.

　　[3] 董 擂,李克军,程 雷,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素分析[J].腹腔镜外科杂志,2009,1(14):31-32.