腹腔镜治疗老年萎缩性胆囊炎44例临床分析

作者：王东，赵新春，王 彬，刘小春，邵 钧    作者单位：南京市江宁区第三医院，江苏 南京

【摘要】  目的：探讨老年萎缩性胆囊炎患者的腹腔镜治疗方法，并预防胆管损伤并发症的发生。方法：回顾分析腹腔镜治疗老年萎缩性胆囊炎44例患者的临床资料。结果：41例顺利完成手术，3例中转开腹，12例放置腹腔引流管，术后肝下积液1例，无其他并发症发生及死亡病例。结论：老年人萎缩性胆囊炎的腹腔镜治疗属于复杂手术，与术中操作技巧，把握好中转手术的时机，充分围手术期准备,熟练术中操作技巧，把握中转开腹的时机，合理使用器械等是预防和减少并发症的关键。

【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；老年人；萎缩性胆囊炎

Laparoscopic cholecystectomy for atrophic cholecystitis in the aged:with a report of 44 cases WANG Dong,ZHAO Xinchun,WANG Bin,et al.Dept.of General Surgery,the Third People's Hospital of Jiangning,Nanjing  211113,China

    【Abstract】  Ｏbjective:To explore the methods and skills of laparoscopic cholecystectomy for atrophic cholecystitis on and the prevention of bile duct injury.Methods:The clinical data of 44 old patients with atrophic cholecystitis were analyzed retrospectively.Results:Three out of 44 cases with atrophic cholecystitis were converted to open operation.Abdominal cavity tubes were placed in 12 cases.Subhepatic hydrops occurred in one case.No other complications and death case occurrd.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy (LC)of atrophic cholecystitis on the aged is a complicated and dangerous procedure.Careful perioperative management and perfect operative skills and converting to open operation timely are key points to prevent and reduce complications with LC.

    【Key words】  Cholecystectomy，laparoscopic；Old aged；Atrophic cholecystitis

    2000年3月～2008年1月我院开展腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）1 700余例，其中70岁以上萎缩性结石性胆囊炎患者44例。现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组44例中男13例，女31例；70～83岁，平均73.5岁。大部分患者合并有高血压、冠心病、心功能不全及糖尿病等疾病，术前均行药物治疗有效控制病情。术中见最小的胆囊只有2.0cm×2.0cm左右，有6例胆囊萎缩形成瓷化改变，部分Calot三角冰冻样粘连，部分与大网膜、十二指肠、胃窦部致密粘连。

    1.2  手术方法  所有患者均采用全麻气管内插管，取仰卧位，头高脚低15°,左侧倾斜15°～20°,二氧化碳气腹压力维持在11～13.5mm Hg，采用四孔法。灵活使用各种操作器械，充分暴露手术野。术中仔细分离粘连，采用顺逆结合法切除胆囊，横断胆囊颈部，分离至颈管结合部，处理好胆囊“前后三角”，解剖三管关系，靠近胆囊处理胆囊动脉，处理好胆囊管内嵌顿的结石，解剖困难者行次全切除术。根据不同情况采用缝扎、套扎、结扎或钛夹夹闭胆囊管，注意避免切割损伤，用小纱布块吸血、明胶海绵压迫止血，检查有无胆漏，于网膜孔放置腹腔引流管。

    2  结  果

    41例老年萎缩性结石性胆囊炎顺利完成腹腔镜下胆囊切除，3例中转开腹，12例温氏孔部位放置引流管，1例术后右肝下积液（放置引流管患者），经保守治愈。无胆管损伤及死亡病例。本组手术时间39～130min，平均72min，术后3～8d痊愈出院，平均住院4.5d。

    3  讨  论

    3.1  手术指征的选择并正确评估手术风险  70岁以上老年人在外科手术中属于高危人群，常常合并有高血压、糖尿病、冠心病等心脑血管系统疾病，手术及麻醉风险的比率大大增加，而且萎缩性结石性胆囊炎在腹腔镜治疗中属于难度较高的手术，胆管损伤等并发症发生率高。因此，对于老年萎缩性结石性胆囊炎在术前应严格把握手术适应证并评估手术风险。首先，做到明确诊断，不遗漏心脑血管等系统基础疾病；其次，对于胆囊病变情况进行评估，一是胆囊萎缩的程度，即胆囊大小在B超下要有初步估计；二是胆囊炎的发病时间长短，可能导致的胆囊炎症、水肿以及与周围脏器粘连程度；三是胆囊动脉和胆管是否存在解剖变异等。这几点有助于术者把握手术的复杂性和难易程度，做到心中有数，不打无准备仗。

    3.2  平稳控制CO2气腹压力  CO2气腹可以引起血流动力学变化，并对膈肌的呼吸运动也有一定的阻碍作用，据报道曾有CO2气腹导致患者呼吸心跳骤停的病例发生［1］。70岁以上老年人的心肺功能均较正常人有所减退，对CO2气腹压力的耐受力降低，因此，需要将CO2气腹压力控制平稳。作者的经验是控制在11～13.5mm Hg，本组术中显露较为满意，且无一例皮下气肿及心肺功能异常。

    3.3  多种手术技巧并用是处理老年萎缩性胆囊炎的重要环节  老年人萎缩性胆囊炎往往病史长,病情复杂,因此局部常常粘连致密、胆囊小、壁厚、颈部结石嵌顿或充填结石，甚至出现Calot三角冰冻样粘连或Mirizzi综合征。手术操作过程中应注意把握以下几点：（1）谨慎细致处理Calot三角。处理Calot三角是LC的关键步骤，分离时必须认真、细致、耐心，逐层分离粘连，首先贴近胆囊分离粘连，找到胆囊底部，提起胆囊底仔细寻找间隙，在胆囊壁上勾画出胆囊形态；用电钩或分离钳，从胆囊壶腹后外侧开始，分离胆囊三角后面的腹膜层胆囊“后三角”（Calot三角的后面）［2］，寻找颈管结合部是重要的手术步骤，沿胆囊壶腹进行分离，解剖出胆囊管0.5～1.0cm并施夹，避免过多向肝外胆管方向解剖，减少胆管损伤的机会；（2）采用顺逆结合法分离胆囊或行胆囊次全切除，如Calot三角冰冻粘连无法分离，勉强分离有可能造成血管、胆管损伤，可采用顺逆结合的方法分离胆囊至颈管结合部，亦可直接于胆囊底部切开，纵形剖开胆囊，取出嵌顿或充填的结石放入标本袋中，从胆囊颈稍上横断胆囊，提起“喇叭口”似的胆囊颈向颈管方向分离至颈管结合部采用套扎或结扎胆囊管，然后切除胆囊体部，或行次全切除术；对无法分离至颈管结合部的胆囊，切开胆囊颈后从内“8”字缝合胆囊颈管开口，发现胆囊管结石时，剪断颈管结合部，用无损伤分离钳先阻断胆囊管近端，再用另一把无损伤分离钳将结石向断端挤压或用分离钳直接从胆囊管取出；对于胆囊动脉的处理不要“骨骼化”，结扎或夹闭紧靠胆囊，能与胆囊管一并处理的不要强行分离以免出血；（3）正确把握中转开腹时机。如手术过程中遇到解剖十分困难、胆道变异、不易控制的出血或萎缩性胆囊炎合并Mirizzi综合征，腹腔镜下处理有困难时，即时中转开腹不失为明智的选择。本组有3例中转开腹，其中2例为解剖困难，1例为术中出血，术后均恢复顺利［3］。

    老年人萎缩性胆囊炎的腹腔镜治疗属于困难及高危手术,与手术指征的选择，手术风险评估，手术操作方法技巧等密切相关，只要重视经验的积累，操作细致耐心，把握好中转手术的时机，合理使用器械并做好围手术期的处理，同样能体现出腹腔镜手术的优越性。

【参考文献】［1］ Phillp EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy［J］.Problems in General Surgery,1991,8:387340.

［2］ 张扬，魏尚典，黎有典，等.腹腔镜困难胆囊切除的体会［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：140141.

［3］ 萧荫祺.腹腔镜在临床的应用：腹腔镜胆囊切除术适应症选择及手术难度预测［J］.中国实用外科杂志,1994,14(11):643.