萎缩性胆囊炎108例腹腔镜手术探讨
发表时间：2010-01-25 浏览次数：697次
作者：胡宝友 陈文江 白 山 作者单位：黑龙江省大庆医学高等专科学校临床医学部（胡宝友、陈文江）黑龙江省大庆油田总医院普外科（白山）
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）治疗萎缩性胆囊炎的临床应用价值。方法 对大庆油田总医院2002年1月～2005年12月间108例萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 108例，成功完成105例，术中因出血及解剖困难延长切口3例（2.8%），胆汁漏1例（0.9%），术后引流15例（13.9%），术后1～3天拔管。平均住院5天。恢复良好。结论 掌握手术适应症、细致的操作及熟练的腹腔镜技术对萎缩性胆囊炎的治疗是可行的、有效的。
【关键词】 腹腔镜 萎缩性胆囊炎
大庆油田总医院从2002年1月～2005年12月间，对萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）治疗108例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组108例，男39例，女69例。年龄31～69岁。术前彩超均无胆总管扩张。静脉胆道造影72例胆囊均不显影。心电异常11例（10.2%），高血压5例（4.6%），黄染3例（2.8%），糖尿病17例（15.7%），肝功异常6例（5.6%）。
1.2 手术方法 均用气管插管静脉复合全麻，CO2气腹，压力8～12mmHg，采用常规四孔法手术：沿变形的胆囊壶腹先切开纤维化增厚的浆膜层，不宜过深，层次清楚可防止损伤肝面及胆囊动脉。解剖Calot三角时用组织分离钳紧靠胆囊壶腹钝性分开纤维化粘连组织，分出胆囊三角。分辨出胆囊壶腹与肝外胆管的解剖关系，分别闭锁、切断胆囊管及胆囊动脉。当胆囊三角粘连严重时不能完全解剖出胆囊管时可在近壶腹端上钛夹、切断，可避免胆道损伤。对于术中胆囊在解剖中破裂的，可直视下取出结石，沿壶腹走行解剖出胆囊管及动脉，并闭锁。胆囊肝面可电烧烧灼，对不理想的可视情况留置引流。
2 结果 全组108例，胆囊萎缩最小3厘米，最大6厘米，均有不同程度纤维化粘连。成功完成105例（97.2%），术中因出血及解剖困难延长切口3例（2.8%），胆汁漏1例（0.9%），术后引流15例（13.9%），术后1～3天拔管。24小时均恢复肠蠕动，术后第一天能进流食及下床活动，术后住院时间3～7天，平均住院4.5天。无死亡病例，术后恢复良好。
3 讨论
3.1 LC适应症的变化 LC与传统手术相比的优点已得到公认，是一种安全、可靠治疗结石性胆囊炎的方法［1］，然而萎缩性胆囊炎由于胆囊三角解剖关系模糊，是LC中转开腹或发生出血、肝外胆道损伤等并发症的最主要原因［2］，因此，萎缩性胆囊炎在以前被列为腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的相对禁忌症，并且镜下手术困难、危险性大、并发症多。但随着LC经验的积累和手术技术不断的提高,在治疗胆道系统良性疾病方面有所突破，特别是萎缩性胆囊炎，目前已由LC相对禁忌症的病例经过临床的充分准备后也能顺利完成手术，转变为LC的适应症。虽然萎缩性胆囊炎局部组织有不同程度的纤维化粘连，但对熟练掌握胆囊三角解剖的医生经过精巧、细致的操作绝大多数可以顺利解剖出胆囊管及胆囊动脉，从而成功完成手术。极少数病人需中转开腹。本组完成105例。中转开腹3例。
3.2 熟悉局部解剖及病变特点 萎缩性胆囊炎由于长期反复的炎性发作，使胆囊与周围组织器官粘连，以及胆囊本身萎缩，囊壁纤维化增厚，浆膜下层间隙消失，同时胆囊三角内解剖关系模糊，给实施LC带来一定的困难。但只要有熟练的手术技术、术中仔细操作，根据探查情况作不同的处理，萎缩性胆囊炎行LC同样是安全的［3］。术中尽量显露，正确辨认“三管一壶腹”的关系，缓慢分离，辨认出壶腹部与胆囊管交界处，才可离断该处胆囊管。分离胆囊时应从胆囊底开始，紧贴胆囊壁将粘连组织从胆囊浆膜上撕下，切忌大块撕拉和盲目电灼切断；对于胆囊严重萎缩，强行分离或分离较深进入肝实质时，可能引起大出血等严重并发症，不能盲目操作，确有困难，可中转开腹。
3.3 提高腹腔镜外科医师的手术技能 腹腔镜外科治疗疾病的范围在不断的扩大，而且在不断挑战新的禁区，一方面要有先进的设备；更重要的是腹腔镜外科医师的临床经验要不断的积累、手术技术要不断的改进，才能给腹腔镜技术的发展提供技术和智力保障。对于萎缩性胆囊炎的腹腔镜治疗，更加要求腹腔镜外科医师要在临床实践中积累一定的手术经验，掌握一定的手术技巧后，才能完成腹腔镜下高难度的手术，提高手术成功率，避免因操作不当造成严重手术并发症［4］。因此，具备熟练的镜下操作技能及胆道解剖学知识是提高此类病人手术成功率的重要环节，也是发展腹腔镜技术的源泉。
【参考文献】 ［1］ 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防［J］.肝胆胰外科杂志，2001，13（1）：3
［2］ 华积德.微创外科是临床医学发展的趋势［J］.中国实用外科杂志，2002，22（10）：577-578
［3］ 李平，柯重伟，许桂城.萎缩性胆囊炎的腹腔镜切除技术探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：59-60
［4］ 蔡军，梁久银，李勇，等.腹腔镜胆囊切除术胆囊损伤中的人为因素分析［J］.中国内镜杂志，2004，10（5）：67-68
