闭合性外伤致小肠破裂68例分析

　　作者：郝玉芝,程鸿　　作者单位：北京军区北戴河疗养院，河北 秦皇岛

　　【关键词】 闭合性创伤,肠破裂

　　小肠破裂在腹部外伤中较常见，手术治疗是唯一的方法，但在闭合性外伤的情况下，及时诊断仍有一定的难度。本文总结了我院1982年10月至2006年11月收治的68例患者，现报告如下。

　　1 临床资料

　　共68例，其中男47例，女21例，年龄11～78岁。致伤原因：交通事故32例，挤压伤18例，坠落伤5例，撞击伤8例，牲畜顶伤、踢伤5例。就诊时间最短40 min，最长2 d;确诊时间1～20 h;入院到手术时间2～23 h。合并伤：肝、脾破裂3例，骨折18例，颅脑外伤1例，胸外伤3例，肾挫伤1例。原有疾病：糖尿病3例，高血压3例，冠心病2例，腹外疝2例，腹部手术史4例。

　　2 结 果

　　68例均手术治疗，合并脑外伤、胸外伤患者死亡1例，切口裂开1例，肠间脓肿1例，肠梗阻1例。

　　3 讨 论

　　3.1 闭合伤致小肠破裂的机制 造成小肠破裂的外伤，除与力量大小有关外，还与受力点、受力方式、患者的身体状况如胖瘦、肠粘连与否、肠外疝等因素密切相关。外伤致小肠穿孔的机制主要有下列3种：(1)外力将肠壁挤压于脊柱等质硬的组织，致肠壁破裂。本组1例为消瘦体形患者，腹壁脂肪相对薄，在搬重物时，将肠管挤压于脊柱上，造成穿孔。(2)坠落或车祸等伤致使游离的、活动度大的小肠部分从相对固定的韧带、系膜、黏连带等处撕裂。(3)一段肠管在外力作用下瞬间形成或病理原因形成闭袢，闭袢内压力增高使肠破裂。据报道[1]，这种肠闭袢内造成的压力可达300 mm Hg以上，而150～260 mm Hg的压力即可使肠破裂。肠壁及肠系膜在受伤后均可形成血肿。血肿有3种转归：(1)血肿吸收机化;(2)血肿增大或破裂，分别造成梗阻或出血;(3)肠缺血坏死致穿孔，这部分患者伤后出现肠穿孔症状晚，术中可见肠壁血肿致使肠壁变黑坏死。

　　3.2 诊断 早期诊断和及时手术是治疗的关键，本组术后出现并发症者，均是伤后24 h才确诊和手术的病例。诊断主要依据：(1)明确腹部外伤史。小肠在腹内分布广泛，容积大，较表浅，因而任何外伤均有被损伤的可能。详细的病史是诊断的必要前提，要做到了解每一个细节。(2)注意原发病的存在，腹疝、腹部术后，由于肠管活动性差或肠管疝出体外，增加了损伤机会。有报道[2]，疝内肠管破裂，延迟还纳，造成误诊达15 h，出现严重并发症。(3)临床表现一般均有腹膜刺激征，如持续性疼痛、压痛、反跳痛等症状，但程度不同，老年人反应迟钝，合并内科疾病多，易漏诊、误诊，应进行动态观察，反复查体。同时应警惕迟发穿孔的可能。(4)辅助检查：腹腔穿刺是确诊空腹脏器破裂的有效手段，简便易行。本组腹穿阳性率94%(64/68)，腹部平片阳性率76%(52/68)，二者结合，总阳性率达97%(66/68)。反复多部位多次穿刺，有助于阳性率的提高。(5)剖腹检查：腹部外伤后，诊断不明或合并其他腹部外伤有剖腹指征者，应果断剖腹探查。

　　3.3 治疗 手术是唯一的治疗手段。完善术前准备，及时手术是成功的关键。部分患者同时合并其他脏器损伤，首先要解决直接影响循环、呼吸等生命体征的外伤，如大出血、脑疝、呼吸道梗阻、张力性气胸等，必要时同时手术，按照“先救命再治伤”原则进行。手术方法，大部分行穿孔修补术或一期切除吻合，在肠壁挫伤严重或系膜受损及一段肠壁多处穿孔等情况下，行部分肠切除术，术中仔细探查，防止遗漏肝、脾、十二指肠等其他腹部脏器部位的损伤。

　　肠破裂术后存在的主要问题是肠吻合口瘘，腹腔、切口感染、肠黏连等，在术中处理时，用大量生理盐水冲洗腹腔，可减少细菌数量，减轻腹腔污染。对于穿孔时间长、污染重的患者，腹内放置引流是必要的。老年人由于反应差，合并内科疾病多，危险性增大，预后凶险，在治疗过程中需综合考虑，内外科病并重。

　　【参考文献】

　　[1] Oncel M, Kart N, Eser M, et al. Small bowel perforation due to blunt directly to the inguinal rejion: a case report[J]. Hernia， 2003, 12：218-219.

　　[2] 蔡乾荣，李祥新.外伤性疝囊内肠穿孔8例诊治体会[J].腹部外科，1994，7(1)：9.