电视腹腔镜诊治腹部创伤30例分析

　　作者：张晓力

　　我院自1993年开展电视腹腔镜手术后，利用腹腔镜诊治腹部创伤病人30例，对减少阴性开腹探查率及对部分病例直接进行腹腔镜手术治疗，取得了满意效果。

　　1 临床资料

　　本组男26例，女4例，最小年龄15岁，最大年龄79岁，平均年龄32.7岁。其中阑尾炎切除术史1例，剖腹产史1例。30例腹部创伤病人中，腹部钝伤15例，刀刺伤13例，2例腹部枪伤。30例病人均有不同程度持续性腹痛，全部病人血液动力学稳定，均不需输血，但经B超、X线检查后仍不能判断是否伴有腹腔空腔脏器损伤及损伤部位。按传统标准均需行剖腹探查术。我们利用电视腹腔镜进行腹腔镜检查。检查在手术室气管内插管全麻下进行，用气腹针注入CO2气体，腹压根据情况调节在10~16 mmHg之间。腹壁穿透伤者可经创口置入腹腔镜，套管周围封闭，以防止漏气影响气腹形成。不能确定腹壁是否有穿透伤者可经腋下切口，以供10 mm镜孔出入，置入30角度腹腔镜，并根据检查需要在相应部位增加手术套管进口。30例病人腹腔镜检平均需20分钟。需直接经电视腹腔镜进行手术治疗者需较长操作时间，平均40分钟。

　　2 结果

　　15例钝伤病人，6例未见脏器损伤;5例病人分别发现3例小肠穿孔，1例肝被膜7.2 cm×30 cm大小血肿,1例脾破裂，另1例意外发现胃小弯处有0.5 cm×0.5 cm大小穿孔，周围胃壁水肿为溃疡引起。胃穿孔病人在腹腔镜下进行了大网膜填塞修补术;被膜下血肿病人在严密监护下给予保守治疗;3例小肠穿孔，2例结肠穿孔及1例脾破裂，2例腹膜后血肿病人，均进行了剖腹手术。其中2例腹膜后血肿病人，证实为肾破裂，进行了相应手术后痊愈出院。13例刀刺伤病人，腹腔镜下见腹腔内有积血、积液，吸除腹腔内液体后，发现5例未见穿孔及其他损伤，血液由腹壁创口进入腹腔，2例大网膜分别有3 cm、2 cm长裂口，可见活动性出血，1例回肠系膜有1.5 cm长创口,有活动性出血,但未伤及肠系膜动脉.在相应部分增加手术套管置入手术器械，用钛夹夹闭出血点吸引清洗腹腔，避免了剖腹。小肠破裂2例，结肠破裂3例，均进行了剖腹手术。2例枪伤病人，1例入口在剑突下2 cm，X线片可见圆形弹丸位于右腋中线髂前上脊皮下，腹腔镜检查未发现腹膜或结肠损伤，清创将弹丸取出，痊愈出院;另1例入口在锁骨中线肋缘下3 cm处，出口在腋中线的肋缘下方，腹腔镜检查发现右结肠穿孔，右结肠旁沟小血肿，开腹手术后10天痊愈出院。剖腹探查手术患者经相应保守治疗后出院。30例患者无1例死亡。1例刀刺伤患者术后出院创口周围皮下血肿，其余病例均未出现腹腔镜检查并发症。

　　3 讨论

　　腹腔镜检查诊断盆腔及妇科病在70年代已被广泛应用。近年来随着各项电视腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜诊断性检查与治疗相结合，在腹部急症诊断治疗中对降低阴性开腹起了很大作用。而且在腹部外伤诊治过程中所起作用不容忽视，对于腹部外伤是否伴有腹腔出血和空腔脏器损伤，有时很难做出正确诊断。腹腔灌洗诊断腹部损伤敏感性达95%，对诊断有很大帮助，但仍有不少病例因误诊而做了不必要的剖腹探查手术(本院12年未统计此类病人和腹部外伤病人的21.5%)。因此，术前做出正确诊断很有必要。腹腔镜用于腹部创伤可以排除腹腔内脏器损伤，准确判断损伤器官及部位，鉴别剖腹手术和非手术损伤，以减少腹部钝性伤和穿透伤的阴性剖腹探查率。电视腹腔镜可替代部分剖腹探查术，使以往需要剖腹治疗的病人在经腹腔镜检查确诊后进行电视腹腔镜下手术治疗，把检查与治疗连成一气完成，从而也降低了剖腹探查术的并发症和死亡率。

　　本组30例病人，按传统标准均需剖腹探查手术，利用腹腔镜检查及电视腹腔镜手术技术，其中15例不需做剖腹手术，4例在确诊后利用电视腹腔镜手术治疗，使剖腹率明显下降。

　　但腹腔镜不能完全替代剖腹探查术，只适用于血流动力学稳定、腹部症状不严重、无需输血的单纯腹部损伤病人。有开腹指征或诊断已明确者均应直接进行剖腹检查。对于确诊后直接进行腹腔镜手术治疗的病人，应严格掌握适应症。总之，我仍认为腹腔镜对腹部闭合性损性的诊断敏感性高，准确性强、安全、快捷、方便、微创、恢复快，便于推广应用。