关节镜下清理术加透明质酸钠注射治疗创伤性踝关节炎

　　作者：马湘毅,聂喜增,李锋,刘树民,刘金辉　　作者单位：河北省石家庄市第三医院关节外科(马湘毅、聂喜增、李锋、刘树民、刘金辉);河北省宁晋县第三医院外科(王志斐)

　　【关键词】 关节镜,创伤性踝关节炎,透明质酸钠

　　我院2004年5月至2007年5月采用关节镜监视下使用双极射频汽化仪汽化和刨削器刨削等方法，对37例创伤性踝关节炎的患者进行关节镜下清理术，术后并结合关节内注射透明质酸钠(SH)，对术后进行6个月疗效观察，总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组37例，男28例，女9例;年龄19～53岁，平均年龄33.8岁;左踝17例，右踝20例，均为单侧;病程6个月～5年，平均年龄3.5年。X线片显示关节边缘有轻度反应性增生性变化10例，有严重反应性增生性变化3例。均有不同程度的关节肿胀，负重活动疼痛，活动受限。

　　1.2 方法

　　1.2.1 关节镜下清理术：硬膜外麻醉。患者平卧位，用绳结扣于踝关节下方，足踩持续牵引。37例患者按常规行关节镜下检查，从踝关节前外侧和前内侧入路。镜检后分别用关节镜刨削器对踝关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面、软骨损伤引起的关节面磨损和剥脱软骨进行刨削，直至关节面软骨大致平整，有骨赘形成者改用磨钻将骨赘清除，再用射频汽化仪对软骨面进行裂隙修整、固缩、残留病变滑膜切除并彻底止血。对于假性半月板形成的患者镜下用电极棒进行切割、汽化。关节内游离体的患者常规镜下行游离体取出。术后生理盐水冲洗关节腔，排尽关节腔积液，皮内缝合伤口，弹力绷带包扎。

　　1.2.2 踝关节腔内注射SH：术后肿胀、积液消退后进行SH注射。踝关节常规消毒后,选前内侧或前外侧关节间隙作穿刺点，证实在关节腔内,注入2 ml SH，拔针后3 min轻缓活动关节，每周注射1次，连续注射5次。

　　2 结果

　　镜检结果，其中滑膜嵌顿21例，合并假性半月板形成8例，软骨损伤15例，合并关节内游离体3例，微骨折3例。本组37例中25例手术后第2天疼痛明显缓解，除微骨折治疗3例患者，其他术后1周均能步行出院。术后平均随访6个月，运动功能完全正常32例，症状明显减轻5例。无感染、血管神经损伤和术后复发。无治疗后症状加重者。按Baird评分标准[1]：优15例，良19例，可3例，优良率为91.9%。

　　3 讨论

　　由于创伤、代谢及遗传等多因素影响,软骨发生磨损或软骨细胞出现代谢异常,疾病的整个过程不仅影响到关节软骨,还涉及整个关节,包括软骨下骨、关节囊、滑膜及关节周围肌腱、韧带和肌肉[2]。滑膜可以肥厚、充血和增生，踝关节前方间隙的脂肪垫也有肥厚、炎症及纤维变。可造成踝关节前方的压痛并影响踝关节背伸活动范围。胫骨下端前缘与距骨颈的骨质增生均位于关节囊内，如骨组织或骨软骨组织发生骨折时可出现关节内游离体。关节软骨发生退行性变，失去光泽，表面粗糙不平，侵蚀破坏，关节软骨边缘部常有滑膜血管翳侵入[3]。

　　关节镜下清理术是指通过关节镜行软骨修整,游离体、骨赘摘除,滑膜刨削等手术,清除关节内病变,使关节疼痛减轻,功能改善。其治疗机制是不但清除软骨、坏死组织碎屑、炎症介质,同时调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质,改善了关节的内环境,使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢复[4，5]。

　　SH是关节滑液和软骨基质的重要组成部分,具有润滑关节、抵御感染、参与软骨修复等多种生理功能。创伤性踝关节炎患者关节的滑液中SH 的浓度、分子量和黏弹性均低于正常,软骨基质中透明质酸成分减少，对关节软骨的润滑及保护作用下降，导致关节软骨退变。补充外源性SH 对OA 的防治具有肯定作用。目前SH作为一种软骨保护剂已广泛应用于临床[6，7]。本研究通过对创伤性踝关节炎患者关节腔内注射SH,起到了缓解症状的作用,也证实了上述理论。其机制可能有以下几个方面[8]:(1)提高关节腔内HA的含量。(2)增强关节滑液的含量。(3)通过分子筛作用,限制炎性介质的扩散。(4)促进滑膜细胞合成自身HA,修复软骨。(5)对痛觉感受器的稳定以及屏蔽痛觉受体以减轻疼痛。

　　综上所述，关节镜下清理加外源性SH关节腔注射,既清除了引起症状的病变组织，又补充了软骨的营养，是治疗创伤性踝关节炎的一种微创又有效的理想方法。

　　【参考文献】

　　1 Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with as sociated disruption of the deltoid ligament.Treatment withou trepair of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg,1987,60:1346.

　　2 施桂英主编.关节炎概要.第1版.北京: 中国医药科技出版社,2000.327340.

　　3 王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2001.1118.

　　4 聂喜增，马湘毅，李锋，等.关节镜下射频治疗慢性创伤性踝关节炎的临床研究.河北医药，2007，29：945946.

　　5 陆庄樵,谭乾,宋立坚,等. 关节镜冲洗液治疗膝关节骨关节炎(附83 例报告). 中华骨科杂志,1990,10:281283.

　　6 何仲佳, 周雪明, 朱文雄.透明质酸钠治疗老年性膝骨关节炎疗效观察.广东医学,2004,25:10911092.

　　7 Tasclotaogku F, Oner C. Efficacy of intra articular sodiumhyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis.Clin Rheumatol,2003,22:112117.

　　8 姜海,梁晓军.外源性透明质酸钠治疗骨性关节炎机理研究进展.骨关节外伤杂志, 2001,16:474475.