人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折

　　作者：魏志梧,白喜林 作者单位：西安冶金医院,陕西 西安 710077

　　【摘要】目的：探讨人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折。方法：对32例股骨转子间骨折的患者采用人工股骨头置换术，术后早期功能锻炼。结果：按照Harris评分，32例关节屈曲到受伤前水平，生活可自理。在随诊中复查X线片，线未见髋臼磨损、髋关节脱位与假体周围骨折的病例。结论：股骨转子间骨折的老年患者早期行人工股骨头置换术是较好的治疗方法，使患者及早下床，减少卧床引起的并发症，降低病死率，较早恢复下肢行走的功能。

　　【关键词】 股骨转子间骨折;人工股骨头;手术治疗

　　股骨转子间骨折是老年人常见骨折，以非稳定性骨折居多，切开复位内固定存在固定不牢、髋内翻畸形、卧床时间较长等问题，而且老年人往往伴有一种或多种内科疾病，给治疗带来困难[1]。近年来对股骨转子间骨折行人工股骨头置换术32例取得了较好的效果。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组32例，男18例，女14例;年龄72岁~85岁，平均76.3岁，左侧19例，右侧13例。骨折类型按Evans分类;ⅢA型11例，ⅢB型12例，Ⅳ型9例。其中5例为经内固定治疗失败病例。合并内科疾病者28例，其中高血压病18例，冠心病14例，脑血管病12例，慢性支气管炎22例，糖尿病11例，贫血及低蛋白症10例。入院后患肢皮牵引或胫骨结节牵引制动，做各种必要的检查，相关科室协同治疗。入院至手术时间1 d~7 d，平均3.4 d。

　　1.2 手术方法

　　连续硬脊膜外阻滞麻醉22例，全身麻醉10例。侧卧位，采用改良侧切口，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，取出股骨头和小的碎骨片，保留大小转子中有肌肉附着的较大骨折块，避免过多的骨缺损。将股骨大小转子复位后用钢丝或Ticlon线固定，扩髓时尽可能不损伤骨皮质。确定假体的前倾前，插入股骨假体柄髋、膝关节屈曲90°，股骨假体柄与股骨体额状面成前倾15°;人工股骨头直径小于患者股骨头直径1~2mm，人工股骨头的中心与大转子顶端在同一水平线上;先用假体试模测试，中立位屈伸髋关节无脱位，患肢与健肢长度等长。常规静脉注射甲基强的松龙80 mg后取出试模，在髓腔内注入骨水泥，对于股骨距骨所损部位也用骨水泥充填，按照试模的角度置入双极人工股骨头假体，放置负压引流。术后常规预防性应用抗生素5 d，术后第1天在无痛条件下进行踝、膝节的主动、被动伸屈活动，1 d~2 d内视引流量拔除引流管，第3天扶双拐下床活动。

　　2 结果

　　本组手术的时间59 min~145 min，平均87 min。输血量200 ml~1 000 ml，平均495 ml。住院时间9 d~25 d，平均17.9 d。6例分别于术后1 d~4 d出现患肢深静脉血检形成，采取抗凝措施及对症处理，加强肌肉收缩锻炼后消退。有3例行走时感觉患髋疼痛，分别服用非甾体类解热镇痛药2周、4周、5周后缓解。随访时间3个月~18个月，平均9.6个月，4例失访。按照Harris评分，32例关节屈曲到受伤前水平，生活可自理。在随诊中复查X线片，线未见髋臼磨损、髋关节脱位与假体周围骨折的病例。

　　3 讨论

　　Forster等[2]报道高龄股骨转子间骨折非手术治疗在伤后2个月~4个月有较高死亡率，在1 a内可高达50%以上。因为常伴有明显的骨质疏松症，不稳定的股骨转子间骨折内固定后常出现髋内翻畸形，骨折延迟愈合、不愈合的发生率36%~54%，有报道甚至高达75%，而且不能在骨折愈合之前负重[3]。任何内固定术卧床时间长(6周~12周)，高龄患者极容易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、深静脉栓塞、双下肢肌力下降等并发症，严重威胁患者的生命。而用人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折，可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能水平，及早下地负重行走，减少因长期卧床所致的并发症，由于不存在骨折愈合问题，避免了骨折不愈合或迟延愈合，降低了骨折畸形愈合的发生率。本组有6例第1次手术均为DHS内固定，负重后出现钉穿出股骨头、髋内翻、骨不愈合，再次手术采用人工股骨头置换，效果好。

　　高龄患者往往伴有一种或多种内科疾病，本组32例，合并内科疾病者28例(90.3%)，术前重视合并疾病的诊断和评估，相关科室的协同治疗，可以帮助高龄患者顺利通过手术期减少术后并发症。本组术前心肺功能、血压及血糖控制情况：肺功能：血气分析PaO2>60 mmHg, PaO2<45 mmHg;无哮喘咳啖气促，咳嗽明显好转。心功能：心肌梗死病情稳定≥3个月;无严重心律失常，高血压：血压≤155/85 mmHg。糖尿病：空腹血糖<7.2 mmol/L。

　　已确定手术的高龄患者全身情况允许时尽早手术，手术操作应尽可能减少手术创伤，缩短手术时间。臀中肌及髋腰肌的附着点避免游离，如附着点连同骨折块游离，可将其连同骨膜剥下，保持骨膜及附着股的连续性，以减少髋关节外展及屈曲力的减弱。股骨大小转子复位后用钢丝或Ticlon线牢固固定，由于股骨存在骨质疏松，扩髓时需注意避免损伤骨皮质。股骨小转子尽可能解剖复位为插入人工股骨假体柄的前倾角确定骨性标志，如果达不到解剖复位的要求、假体的前倾角确定为髋、膝关节屈后90°，足底朝上并与地面平行，股骨假体柄与股骨体额状面成前倾15°。置换的人工股骨头长度均衡是手术的关键[4]。股骨大转子解剖复位后，以大转子顶端为标志，人工股骨头的中心在大转子顶端在同一水平线上，如果股骨头中心在大转子顶端之上，患肢将会太长，软组织紧张，复位困难，而且术后常出现髋部疼痛，并加速髋臼磨损，影响关节功能;如果股骨头中心在大转子顶端之下，患肢就会过短，软组织较松弛，将会影响髋关节的各向稳定性及行走步态。为了防止脂肪栓塞，在髓腔内注入骨水泥前常规静脉注射甲基强的松龙80 mg，加强麻醉监护。

　　对高龄股骨转子间骨折行人工股骨头置换术主要目的是使患者及早下床，减少卧床引起的并发症，降低病死率。本组患者术后第1天在无痛条件下进行踝、膝关节的主动、被动伸屈活动，第3天扶双拐下床活动，先进行站立练习，然后进行步行练习，同时注意步态娇正训练，最大程度恢复肢体功能，活动量应根据身体状况循序渐进。

　　手术适应证必须严格掌握，年龄70岁以上患有骨质疏松症的高龄患者的转子间骨折可应用人工股骨头置换术[5]。但同时应考虑以下几点：有明显的骨质疏松，不适合其他内固定方法或经不起长时间卧床和护理;骨折属EvansⅢ、Ⅳ型，呈粉碎性，不稳定性;合并内科疾病经过对症处理相对稳定，无绝对手术禁忌证;转子间陈旧性骨折不愈合或内固定失败;伤前髂，膝无明显活动受限，可独立行走。

　　【参考文献】

　　[1]张保中,邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志,2005,21:582.

　　[2]Forster,Handoll HH,Madhok R.Interventions for treating proximal humeral fractures in adulst [J].Cochrane Database Syst Rev,2002,2:430-434.

　　[3]S.TERRY CANLE(美).坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,1998:846-849.