坚固内固定技术在下颌骨骨折中的临床应用

　　　作者：张海燕 赵建国 张清彬 柳邦友 作者单位：050011 河北省石家庄市中心医院口腔科张海燕、赵建国;河北医科大学口腔医院颌面外科张清彬;河北省省直第一门诊部柳邦友

　　【摘要】 目的 回顾性研究下颌骨骨折采用钛板坚固内固定的临床效果，探讨其优缺点。方法 对168例下颌骨骨折患者行钛板坚固内固定，复位技术及钛板的固定位置均参考Champy理论。结果 168例患者共有205处下颌骨骨折，应用钛板320块;术后 5例局部感染有瘘管形成，其余163例患者术后伤口均Ⅰ期愈合;经临床随访，165例恢复到术前咬牙合关系，有3例出现局部咬牙合关系不良;术后张口度>37 mm者161例，7例开口度在25～37 mm之间。X线片复查未见骨愈合不良或假关节形成。结论 下颌骨骨折采用钛板坚固内固定效果可靠，避免了颌间结扎;对颞下颌关节功能影响小;口内手术进路避免了面部皮肤瘢痕。临床效果明显优于传统的颌间结扎固定及钢丝栓扎固定。

　　【关键词】 下颌骨骨折 创伤 坚固内固定

　　近年来，颌骨骨折随交通事业的发展呈上升趋势，下颌骨位于面下部突出位置，在外力作用下更容易发生骨折，其发生率居颌面诸骨的首位[1，2]。如何使下颌骨骨折复位固定更佳，减小患者痛苦，早期恢复口颌功能是近年来临床研究的重点。坚固内固定技术因弥补了以往颌骨骨折治疗方法中的不足广泛应用于下颌骨骨折的固定[3]，本文主要对我院6年来治疗的有完整资料的下颌骨折病例进行临床总结分析。

　　[1] 资料与方法

　　1.1 一般资料 2000年12月至2006年12月间我科共收治下颌骨骨折272例患者，其中行开放复位坚固内固定的有168例，男128例，女40例;年龄5～70岁，以20～40岁者居多。

　　1.2 致伤原因 交通事故70例占41.7%;跌伤49例占29.2%;打击伤29例占17.2%;其它原因20例占11.9%。车祸是下颌骨骨折主要的致伤因素。

　　1.3 骨折部位及分布 205处骨折中，颏联合部41例(19.1%),下颌体部60例(29.8%),下颌角部52例(25.6%),下颌升支9例(4.1%),髁颈部26例(12.5%),牙槽突17例(8.9%)。本组病例中，双侧下颌骨骨折75例,伴上颌联合骨折48例。

　　1.4 固定方法 采用西安中邦钛生物材料有限公司的小型和微型钛板系列，根据Champy理论在相应位置进行固定。钛板厚度为0.6～1 mm，长度规格有4、6、8孔等，钛钉直径为1.5～2.0 mm，长度为5～16 mm。

　　1.5 术后处理与临床随访 术后常规使用抗生素3～5 d，流质或半流质饮食1周，嘱咐患者注意口腔卫生，每日进食后用0.5%甲硝唑漱口液漱口。术后一般不行颌间结扎，个别轻度错颌者可用弹性绷带行颏顶牵引，错颌明显行颌间结扎。术后2周，3、6个月、1年儿科门诊随访，观察咬牙合关系、开口度，拍摄曲面断层片或头颅正侧位X线片，观察骨折线愈合情况。

　　[2] 结果

　　168例患者205处下颌骨骨折，应用钛板320块，除5例局部有瘘管形成，于术后3个月行二次手术取出外，其余163例患者术后伤口均Ⅰ期愈合。165例恢复到术前咬牙合关系，仅3例出现局部咬牙合关系不良，多为多发性、粉碎性骨折患者，经配合颌间牵引均基本恢复正常。术后张口度>37 mm者161例，7例开口度在25～37 mm之间。口腔功能卫生良好，颌面部无畸形，瘢痕隐蔽。分别复查3、6个月及1年的X线片。3个月:骨折对位良好，骨折线模糊，骨痂呈不均匀影，骨小梁排列紊乱;6个月:骨折线消失，骨痂呈均匀影，有接近正常骨小梁排列结构影像;1年:骨小梁排列无明显差异，骨质透光影一致，骨外形无异常，骨折愈合良好。在复查的X线片中，钛板均无移位及断裂影像，其周围骨质无疏松或吸收现象。

　　[3] 讨论

　　下颌骨位于面下1/3，位于人体的暴露部位，创伤是该部位的常见病。目前交通事故已经成为下颌骨外伤的主要原因[4，5]，在本组资料中，交通事故居各种致伤因素的首位(41.7%)。下颌骨骨折后的治疗逐渐由保守治疗转向于手术切开复位固定。固定的方法主要包括钢丝非坚固内固定和钛板坚固内固定。随着坚固内固定研究深入，坚固内固定已逐渐取代了钢丝固定。国外学者研究表明，在骨折断面紧密接触状态下，骨折端可发生新骨直接愈合[6，7]。直接骨愈合有2种形式，即接触性骨愈合和裂隙性骨愈合。在颌骨骨折坚固内固定时，由于颌面部血运良好，抗感染能力强，在手术中做到精确复位，使骨折断面紧密接触，并且保持骨折固定稳定，这都将有助于产生直接骨愈合，缩短骨折愈合和功能性改建的过程。有学者基于生物力学的研究详细阐述了下颌骨理想的固定路线(实际为张应力轨迹)[8，9]，下颌骨受力时，下颌的功能运动会沿下颌骨下缘产生一条压力曲线带，而在下颌骨上缘沿齿槽突形成一条张力曲线带，在下颌骨体部发生骨折时，张力曲线的力量往往会导致骨折移位，所以理想的固定骨折的钛板应位于张力曲线以上拮抗使骨折移位的张力。而张力曲线和压力曲线会在颏孔间的区域汇合产生较大的交互移位力，所以颏孔间区域的骨折线上应固定2个钛板。这样通过把钛板固定于生物力学上最理想的位置，可通过固定结构替代中断的骨抗力结构，在骨愈合期内重新建立主应力轨迹，以中和功能负载。坚固内固定可以早期恢复张口度及咀嚼功能，治疗期间对发音、进食及呼吸功能影响较小，口腔卫生状况也可以改善，尤其适应无牙颌骨骨折。下颌骨属于高应力骨，骨内应力轨迹按性质分为张应力轨迹和压应力轨迹，相应固定方法有2类：一类是抗剪切负载固定，即临床张力带固定，目的是中和张应力，传导功能负载产生压力;另一类是承载固定或抗轴向负载固定，即临床加压固定和重建板支柱固定，目的是通过预压应力和固定结构刚度抵销各类负载应力，以等长方式保持骨块稳定。钛板有良好的生物相容性，一般不发生排异反应，如无特殊情况，无需再次手术取出，可永久保留体内。本组168例患者有5例患者在术后3个月取出钛板，因为5例患者术后伤口出现感染，其中2例患者是骨折2周后才行骨折复位固定手术，且术前已有轻度感染，另3例患者是粉碎性骨折，上述患者在坚固内固定术后3个月行二次手术取出钛板，术后伤口均愈合，颌骨骨折愈合良好。患者的咬牙合关系与开口度经术后随访取得了满意的效果：165例恢复到术前咬牙合关系，有3例出现局部咬牙合关系不良;术后张口度>37 mm者161例，7例开口度在25～37 mm之间。对于下颌骨骨折一般采用口内切口，该方法避免了口外皮肤入路的手术瘢痕及面神经损伤的风险。本组168例患者共有205处下颌骨骨折行钛板坚固内固定，共使用320块钛板，其中小型钛板228块，微型钛板92块。临床实践证实坚固内固定的优点：(1)具有稳定及固定骨折片的能力，正确地使用钛板固定，在所有部位的颌骨骨折均能达到稳定的作用。(2)由于钛板具有较好的柔顺性，易于与颌骨任何部位骨折处相适应。(3)绝大多数钛板可经口内固定，避免了口外切开复位遗留瘢痕。(4)经口内的钛板安置技术可以在骨折复位、安放钛板及固定过程中直接观察咬合情况。(5)钛板厚度0.6～1 mm，而且螺帽也很小，减小了钛板的体积，即使在颏部及下颌骨下缘，患者也不易感觉到，因而大大减少了钛板取出的机会。(6)钛板采用单皮质螺钉，减少了钛板安置过程中由于螺钉造成的下齿槽神经及牙齿的损伤机会。(7)行坚固内固定后，颌间固定可缩短或完全取消。

　　总之，坚固内固定已被证实是下颌骨骨折治疗的可靠方法，但其手术费用较高，且手术方法和适应证掌握不当时，也会出现术后感染和颏神经损伤等并发症。钛板固定强度有限，要适当地限制下颌功能，如何增强其固定效果减少并发症的发生仍是临床值得进一步研究的课题。

　　【参考文献】

　　[1] Pohlenz P,Blessmann M,Blake F, et al.Major mandibular surgical procedures as an indication for intraoperative imaging.J Oral Maxillofac Surg，2008，66:324 329.

　　[2] Paza AO,Abuabara A,Passeri LA.Analysis of 115 mandibular angle fractures.J Oral Maxillofac Surg，2008，66:73 76.

　　[3] Lauer G, Pradel W,Schneider M,et al.A new 3 dimensional plate for transoral endoscopic assisted osteosynthesis of condylar neck fractures.J Oral Maxillofac Surg，2007，65:964 971.

　　[4] Imazawa T,Komuro Y,Inoue M, et al.Mandibular fractures treated with maxillomandibular fixation screws (MMFS method).J Craniofac Surg，2006，17:544 549.

　　[5] Zachariades N, Mezitis M,Mourouzis C,et al.Fractures of the mandibular condyle:a review of 466 cases.Literature review,reflections on treatment and proposals.J Craniomaxillofac Surg，2006，34:421 432.

　　[6] Bagby GW,Janes JM.The effect of compression on the rate of fracture healing using a special plate.Am J surg,1958,95:761 767.

　　[7] Anderson LD.Compression plate fixation of mandibular fractures and immediate function.J Oral Maxillofac Surg,1992,50:555 560.

　　[8] Lovald ST, Khraishi T, Wagner J, et al.Comparison of plate screw systems used in mandibular fracture reduction: finite element analysis.J Biomech Eng，2006，128:654 662.

　　[9] Tominaga K, Habu M, Khanal A, et al.Biomechanical evaluation of different types of rigid internal fixation techniques for subcondylar fractures.J Oral Maxillofac Surg，2006，64:1510 1516.