腹脏突出症2例报告

　　作者：郭志强 王征 作者单位:200062上海市普陀中心医院

　　【关键词】 腹脏突出

　　腹脏突出症是一种很少见的膈解剖畸形，国内文献报告量不过数十例 [1] ，我院在1999年12月～2001年11月收治2例，现报告如下。

　　1 病例资料

　　例1:患者，女，72岁，右胸部摔伤3h。当时感右肩关节活动障碍，但无胸痛、胸闷表现。来院就诊，X线摄片提示:右肩关节脱位。追问病史20年前曾患过胸膜炎，并曾有右肩关节习惯性脱位史。二次手法复位失败后在颈丛麻醉下行右肩关节复位成功。10min患者突然出现气促，呼吸困难，血氧饱和度显示76%。查体:鼻翼煽动，口唇紫绀，气管右偏，肺部听诊闻及哮鸣音。立即给予面罩加压吸氧及地塞米松、甘露醇治疗后气促略缓解，血氧饱和度升至90%。行胸部CT示，左侧腹脏突出。急诊经左胸第7肋床进胸，发现膈肌中心腱前缘约12cm×4.5cm膜状膨出，切开膨出的膜状部，用7号丝线将两侧膈肌折叠缝合。术后患者恢复情况好，病愈出院。例2:患者，女，61岁，左侧胸闷伴咳嗽10天。X线摄片提示:左侧横膈抬高(至左侧第3前肋水平)，胸部CT提示:左膈抬高，腹脏突出(脾脏，胃，左侧肠腔及肠系膜移位至左下胸腔)。诊断:左侧腹脏突出。手术经左胸第8肋床进胸，发现膈肌薄弱，呈整体向上膨出，沿膈肌纤维剪开后，用7号丝线将两侧膈肌折叠缝合。术后患者恢复顺利，患者胸闷咳嗽明显改善，复查胸片示左膈面降至第6前肋水平。

　　2 讨论

　　腹脏突出症(eventration of the diaphrragm)又称为膈肌膨出。1774年Petit首次对此病进行了描述，1829年Beclard正式命名，它是指完整的横膈因麻痹、发育不全或不同程度的肌纤维萎缩，同时在腹内正压和胸内负压的影响下膈肌发生抬高或向上膨出，使胃、肝、结肠、脾脏及其腹腔脏器突出胸腔，压迫患侧肺部，纵隔向健侧移位 [2] 。

　　文献报道 [3] 成人X线胸片检查中本病发生率约为1:10000，男女发病率基本相等。按膈肌膨升范围，分为局限性和完全性，局限性多发生于右侧，完全性多发生于左侧，左:右约为8～9:1，双侧同时膨升者罕见。

　　目前对腹脏突出的病因尚不完全清楚，但一般认为与先天和后天因素有关。其先天因素多数学者认为是胚胎时期胸腹膜肌化不全或不肌化导致膈肌薄弱引起，常与发育异常相关联 [4] ，部分患者有染色体的异常表现，后天因素通常认为是由于膈神经和膈肌的病变或损伤引起，如臀位产造成颈神经根牵拉或挫伤，颈部或胸部的炎症、肿瘤或损伤所致膈神经麻痹。本文例1患者20年前曾患胸膜炎，此次发病时有胸部外伤。近年来亦有腹腔镜手术时人工气腹导致腹脏突出的病例报道 [5] 。

　　腹脏突出症无论是先天性还是后天性其病理变化基本相同，正常状态下平静呼吸膈肌上下移位为1～2cm，因膈肌运动进入肺内的空气为吸入量的75%～80%，膈肌膨升时膈肌极度松弛和抬高，肺有效通气容积减少，同时加上膈肌的矛盾运动造成严重的通气功能障碍，患者可出现气短，呼吸困难，甚至紫绀，膈肌上移改变了胃食道角的正常解剖，还可出现腹胀，食欲减退，消化不良等消化道症状，严重者甚至出现间歇性部分性肠梗阻。此外，病侧的腹内脏器上移使两侧胸膜腔压力不平衡，心脏向健侧移位，不但影响静脉回流，还可导致心律紊乱。进食后平卧上述症状尤为明显，立位或坐位时腹腔脏器下垂，增加了胸腹腔负压，可在一定程度上缓解症状。本病早期的临床表现不明显，亦无特殊性，相当一部分患者无自觉症状，极易疏忽而导致漏诊，曾有个案报道1例30岁女性患者初始无明显不适，但随时间推移膈肌上移加重，纵隔显著右移，患者发生猝死 [6] 。由此可见本病的病理损害严重，需引起足够重视。腹脏突出症的诊断并不困难，多数患者根据胸部正侧位平片做出诊断。如向前位胸片显示一侧膈肌全部或部分抬高和连续不中断的膈肌影即可确诊。胸部CT、MRI、超声波或同位素扫描有助于鉴别 诊断，膈肌无力的程度判断需进行肺功能检查，目前多采用立位与卧位时潮气量的差值(△Vc)来评定膈肌功能。文献报道腹脏突出症一般表现为局限性通气障碍，潮气量平均减少74%～81%预计值，局限性患者肺功能多无明显影响。

　　腹脏突出症只有在产生症状时才具有临床治疗上的意义:(1)药物不能控制的呼吸功能衰竭。(2)伴胃肠道梗阻症状时。(3)不能与肿块、膈疝鉴别的病例。1947年Bisgand首次对腹脏突出症进行了手术治疗并获得成功，其关键是通过手术阻止膈肌继续上移和消除矛盾运动。手术方法是膈肌折叠术，包括膈肌不切开折叠法、膈肌切开折叠法和膈肌部分切除后的对端褥式缝合法。近年来亦有电视胸腔镜下进行膈肌折叠术个例报道 [7] 。其中膈肌折叠法因为能在直视下缝合避免损伤膈下脏器，安全可靠，而被多数学者采用，本文2例腹脏突出症即采用膈肌切开折叠法。

　　腹脏突出症手术治疗效果满意，手术并发症及死亡率很低，术后患者动脉血氧分压和氧饱和度显著提高，通气功能明显改善。

　　参考文献

　　1 顾恺时.胸心外科手术学，北京:人民卫生出版社，1996，505.

　　2 李良影，李法荫，林尚清，等.膈肌膨升症的诊断与治疗.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3:218-219.

　　3 Rodgers BM.Bilateral congerital eventration of the diaghragms:successful surgical management.Pediatr Surg，1986，21:8558.

　　4 郭胤任，王毓州，邢祖林，等.膈肌膨升症2例.中华结核和呼吸杂志，1996，19:167.

　　5 余大任.腹腔镜胆囊切除术.气腹致危重膈膨出1例.中华麻醉学杂志，1998，18:212.

　　6 戈烽，肖蜀梅，廖家，等.成人先天性膈肌膨出症.北京医学，1995，17:329-331.

　　7 Knight Sr.Vats plication of diaphragamatic eventration.Ann Thoral Carˉdiovaso Surg，1998，4:240.