36例Pilon骨折的治疗体会

　　作者：张 健，张 荣，曾 胜，唐 劲 作者单位：401220重庆，重庆市长寿区人民医院骨科

　　【摘要】 探讨36例Pilon骨折的治疗方法和时机。术后患者随访8个月～5年，平均2.3年。按Mazur评定标准，优16例，良14例，可6例。

　　【关键词】 胫骨骨折;手术时机;内固定

　　我院2002年3月～2009年6月共收治Pilon骨折36例，均取得了较为满意的治疗效果，现报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组男性28例，女性8例;年龄35～72岁，平均43.2岁。致伤原因：道路交通伤8例，坠落伤25例，重物砸伤3例。右侧21例，左侧15例;开放性骨折5例，闭合性骨折29例。16例并发腓骨骨折，5例并发下胫腓联合分离。根据Ruedi Allgower[1]分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型20例，Ⅲ型10例。

　　2 治疗方法 闭合性PilonⅠ型骨折6例采用石膏外固定 ，4周后在不负重情况下自主功能活动，8周后逐渐负重。闭合性PilonⅡ型骨折3例采用跟骨牵引,在牵引状态下进行手法复位，4周后去除跟骨牵引,逐渐进行负重性功能锻炼。部分闭合性PilonⅡ型骨折手法复位不满意者4例以及闭合性PilonⅢ型骨折8例采用开放复位、植骨内固定术。开放性Pilon骨折5例给予急诊清创、复位、外固定支架固定[2]，术后复位欠佳者，行Ⅱ期内固定治疗，即采用分步延期切开复位内固定术[3]。

　　手术采用硬膜外麻醉，开放性损伤按照清创原则进行，无菌毛刷及肥皂水刷新伤口3次，之后生理盐水、过氧化氢溶液、1‰苯扎溴(新洁尔灭)液及聚维酮碘(碘伏)反复冲洗创口。若腓骨骨折，先做腓骨取小腿外侧切口，应用1/3管型钢板内固定;合并下胫腓联合分离者，采用2枚拉力螺钉固定。无腓骨骨折，则行前侧或内侧切口，显露骨折断端。Ⅰ型骨折在直视下复位，用松质骨螺丝钉固定，术后患肢石膏外固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折，在直视下使关节面尽量平整，恢复解剖关系，术中应尽量少剥离骨膜，特别是粉碎性骨折。对有骨缺损者行植骨术，如所用为自体髂骨应切取大块骨，按骨缺损形状修剪成形，松质骨、皮质骨混合植骨，以加强支撑作用，如为异体骨植骨应于骨缺损部充分加压填充松质骨，局部形成应力刺激有利于刺激宿主骨床迅速发生反应，产生大量成骨因子;而后给予坚强的内固定，对骨折块较大可选用胫骨远端解剖钢板;对粉碎骨折可选用胫骨远端锁定钢板。

　　术后抬高患肢，应用抗炎、改善微循环以及消肿脱水药物。手术第2天可进行足趾的功能锻炼，4～6周后指导患者进行踝关节的主动与被动的跖屈、背伸锻炼，并根据X线片上骨折愈合情况以决定何时负重行走，何时取出内固定。

　　3 结果 36例均获随访，时间8个月～5年，平均2.3年。所用病例均获骨性愈合，愈合时间12～18周，无骨不连、肢体短缩等;1例合并切口皮肤表浅感染，经换药、引流及更换抗生素应用治疗后痊愈。本级根据Mazur等[4]制定的踝关节症状与功能评分系统的评定标准：优16例，良14例，可6例，差0例。

　　讨 论

　　Pilon骨折是较难治疗的关节内骨折，特征是胫骨干骺端大量骨松质丢失，骨皮质不同程度粉碎分离以及关节软骨的原发性损伤。国际内固定研究学会(AO/ASIF)的治疗原则为恢复伤侧腓骨长度，胫骨远端关节面解剖复位，植骨与坚强的内固定，以及早期功能锻炼等。我们秉承有限暴露充分保护软组织，有限剥离骨膜;解剖复位腓骨骨折，恢复腓骨高度;解剖复位胫骨远端关节面骨，充分植骨;坚强的内固定，辅以必要的外固定，早期功能锻炼的治疗原则取得了满意的疗效。

　　此外合理地选择手术时机是Pilon骨折的治疗关键，手术时机很大程度上取决于软组织损伤的情况。总结本组病例，我们认为开放性骨折如创面小，污染轻可急诊行有限内固定加外固定治疗;如创面大或污染较严重者;应先行清创，待软组织条件改善，Ⅱ期行手术治疗。闭合骨折如局部无水泡可待消肿后尽早手术;如局部出现多发性张力性水疱,原则上应保持水疱的完整性,大的水疱可以抽吸,血性水疱为伤及真皮全层,待水泡消散后尽早手术，手术切口应该尽量避开水泡部位。

　　【参考文献】

　　[1]RüediAllgower M.Fracture of lower end of the tibia into ankle joint[J].Injury,1969，1:92-99.

　　[2]Golubovic Z,MacukanovicGolubovi L,Stojiljkovic P,et al.External fixation combined with limited internal fixation in the treatment of pilon tibia fractures[J].Vojnosanit Pregl,2007,64(5):307-311.

　　[3]Grose A,Gardner MJ,Hettrich C,et al.Open reduction and internal fxation of tibial pilon fractures using a lateral approach[J].J Orthop Trauma,2007,21(8):530-537.

　　[4]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:Longterm followup with gai analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.