创伤性四肢骨折患者术前凝血功能的研究进展

　　作者：潘秀贤，蔡焕荣，李兵，罗林玲，黄霖庆，吕蓉，梁伟国，韦庆 作者单位：广西壮族自治区骨伤医院，广西南宁530012

　　【关键词】 骨折;血液凝固;血栓形成

　　骨折是外科临床的常见病，特别是四肢骨折最为常见。由于四肢骨折患者凝血功能往往发生变化，容易引起出血和血栓的形成，使血液出现高凝状态，易造成术后深静脉血栓栓塞症(DVT)和肺栓塞(PE)[1，2]。因此，为了预防和减少创伤性四肢骨折患者因凝血功能改变而造成术中或术后出现并发症。笔者通过对创伤性四肢骨折患者术前的血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体(D-D)等五项指标进行联合检测的临床应用价值综述如下：

　　1 创伤性骨折所致凝血功能障碍研究的回顾

　　20世纪70年代初期Druskin等首次报道创伤性骨折所致凝血功能障碍引起弥漫性血管内凝血(DIC)甚至形成静脉栓塞和肺栓塞。创伤性骨折所致的凝血功能障碍性疾病引起学术界的重视。研究表明，凝血功能障碍性疾病是创伤性骨折常见并发症。创伤性骨折激活凝血因子的活性，使凝血系统处于高凝状态而导致血栓性疾病的发生，随后又使纤溶系统活性亢进而致患者损伤加重，严重影响其预后。由此可见创伤严重程度、凝血紊乱与不良预后三者之间关系非常密切。

　　机体的凝血系统有相应的抗凝和纤溶功能来防止血栓形成，保证血液循环中血液的正常运行。创伤性骨折所致凝血紊乱是指当骨骼受到严重的损伤后凝血系统被异常激活，首先进入高凝状态，而后引发纤溶系统亢进所形成的凝血功能障碍。高凝状态时血液黏稠度大、血流缓慢容易形成血栓，而纤溶系统亢进容易形成继发性出血。

　　1978年，Vander等[3]首先提出创伤性骨折因能激活凝血系统中的凝血因子导致患者凝血功能障碍，严重影响患者的预后，因此对创伤性骨折患者进行PT、TT、APTT、FIB、D-D联合检测显得非常重要。Scherer等[4]研究认为，创伤性骨折严重损伤患者6h内可出现全身高凝状态。单纯创伤性外伤可以使患者凝血与抗凝、纤溶系统造成异常。

　　2 创伤性骨折所致凝血紊乱的发生机制

　　创伤性骨折所致凝血紊乱的发生机制[3]：在正常生理情况下，即使有少量的凝血因子被激活或促凝物质进入血液循环，血液也不会凝固，保持血液在血循环中正常运行，这与血液中抗凝与纤溶动态平衡有关。一旦机体抗凝及(或)纤溶系统功能降低，则会导致高凝状态和血栓形成。相反，如其功能亢进则可发生出血。当发生创伤性骨折后，首先是大量的凝血酶原被激活成凝血酶释放到血液循环中，凝血酶激活血小板和凝血因子(Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ)还有蛋白C及水解纤维蛋白原和活化纤溶酶原，通过外源性、内源性凝血途径及共同凝血途径，在Ca2+作用下，使大量的纤维蛋白原转化成纤维蛋白，使凝血系统处于高凝状态。此时，血流缓慢，血液黏稠度增高，容易形成血栓。创伤性骨折也同时触动纤溶系统，使纤溶酶原被激活，纤溶功能亢进。由于凝血和纤溶两个过程同时启动，且是不平行启动，因而造成凝血功能紊乱。这种先出现高凝后出现纤溶亢进对患者很有临床意义。因为凝血系统处于高凝状态时能消耗大量的凝血因子和血小板，使凝血过程逐渐减慢;凝血系统处于纤溶亢进时，纤溶酶原被激活成纤溶酶而导致纤维蛋白溶解，使高凝状态所形成的血凝块能通过纤溶亢进被溶解、清除，进而阻止深静脉血栓和肺栓塞的发生。

　　3 PT、TT、APTT、FIB及D-D联合检测在创伤性骨折中的作用

　　当发生创伤性骨折时，PT、TT、APTT、FIB及D-D五个指标都有不同的变化，国外、国内均有学者研究报道。

　　Vavilala MS等[5]报道，创伤性骨折所造成的凝血功能改变对创伤性骨折患者预后的预测很有临床应用价值，当发生创伤性骨折时，患者出现凝血功能障碍，此时患者PT和APTT的变化能预测患者的病死率。Grenander A研究显示[6]，在损伤早期PT延长患者的病死率高达26%，PT超过145s的患者病死率更高，可达35%左右。而APTT对患者预后的预测更有价值，APTT延长，患者的病死率可高达32.6%(除外其他影响预后因素)。Allen GA等研究证实[7]，患者在创伤性骨折后4h内APTT缩短而D-D增高，PT、APTT增高及FIB下降则在创伤性骨折后6h才出现。

　　国内杨术真等[8]研究也表明，D-D的改变与患者损伤程度、伤后时限及伤情演变有很大关系。所以，可以根据D-D的变化作为判断患者伤情及预后的重要指标。

　　D-D可以作为诊断纤溶、溶纤治疗有效观察的指标。D-D是交联纤维蛋白降解中的一个特称性产物。因为D-D是继发性纤溶之特有代谢物，所以D-D检测可作为原发性和继发性纤溶鉴别的指标。同时D-D也是反映高凝状态和纤溶的标志物之一，患者的D-D升高说明其体内有血栓形成及溶解发生。D-D明显增高，预示凝血系统存在高凝血状态、纤溶亢进及凝血因子的大量消耗[9,10]。

　　APTT是内源性凝血系统比较敏感和常用的筛选试验[11]，是反映因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅶ在血浆中的水平。APTT延长提示严重的凝血酶原和FIB缺乏、纤溶活性增强及血循环中有抗凝物质存在，APTT缩短见于高凝状态如DIC高凝期和血栓性疾病如肺梗死及深静脉血栓形成等。PT是外源性凝血系统的筛选试验[11]，反映凝血系统中凝血酶原因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和FIB在血浆中的水平。PT延长见于上述因子的缺乏或活性下降、原发性纤溶症及血循环中抗凝物质的存在;PT缩短见于血液处于高凝状态和血栓病等。

　　TT是内外源性凝血系统的共同途径[11]。TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多及低(无)纤维蛋白原血症;TT缩短常见于血样有微小凝块或存在钙离子。

　　FIB是在肝脏中合成的大分子急性期蛋白(APP)[11]。当严重的创伤性骨折、急性感染和外科大手术时，肝脏应激合成大量FIB进入血液中，使血中FIB增高。国内许多学者研究表明[12～16]，约有70.3%的骨折病人其FIB增高，多见于应激反应及炎性栓子等，用药后逐渐下降。FIB是比较重要的凝血因子，FIB增高可导致机体凝血和纤溶系统紊乱，引起血液黏稠度增加，血小板聚集增强，促进血栓形成。

　　创伤性四肢骨折患者早期凝血系统处于高凝状态，从理论的角度来看，此时使用抗凝治疗是合理的，可是抗凝治疗往往会使患者有出血的倾向，容易导致术中止血困难，术后有再出血的可能。要解决这个问题，最好先给患者补充凝血因子。方法是给患者输注新鲜冷冻血浆或冷沉淀。因为新鲜冷冻血浆含有正常水平的凝血因子，而冷沉淀的主要成分为因子Ⅷ、Ⅻ及FIB。因此，给患者输注新鲜冷冻血浆或冷沉淀使其凝血功能接近正常后再手术，可大大降低患者术后再出血的发生率[17,18]。

　　临床上经常出现创伤性四肢骨折患者有一定比例的合并感染。有文献报道[19,20]，急性感染与凝血功能紊乱有明显相关性，在感染发展过程中，随着病情进展，凝血系统激活，凝血因子被消耗，从而影响凝血功能，此时，患者的PT、APTT明显延长，纤溶系统功能紊乱。

　　4 结语

　　异常出血与血栓形成是创伤性骨折手术中常见的并发症。因此，及时、准确诊断及有效处理并发症是手术成功和患者生命安全的保证[21]。由于创伤性骨折患者的凝血功能紊乱具有一定的自限性，因此，大多数患者可以依靠自身的调节作用使其凝血功能得以恢复。但是临床上还有少数患者出现凝血功能紊乱的不断恶化，是不是临床干预方法与时间不当所致，目前有待于进一步的研究。但是凝血功能紊乱一旦出现将对患者造成二次损伤。所以，PT、TT、APTT、FIB及D-D联合检测来探索创伤性四肢骨折患者术前其内源性、外源性凝血系统是否正常，是否存在凝血功能障碍[22]，以便及早采取相应的措施，预防和减少创伤性四肢骨折患者术中及术后并发症的发生，改善其预后很有必要也非常有临床意义。

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