带蒂大网膜瓣在外伤性肾破裂修复术中的应用

　　作者：罗择庆 作者单位：(广西北海市卫生学校附属医院，广西合浦536100)

　　【摘要】 目的 探讨外伤性肾破裂修复术中应用带蒂大网膜瓣移植的方法及临床应用价值。方法 对23例外伤性肾破裂进行手术修复，术中应用了带蒂大网膜瓣对肾创面进行覆盖。结果 本组23例外伤性肾破裂全部治愈出院，无术后再出血、尿外渗、感染及肾功能衰竭，随访3个月～5年，患肾功能恢复良好。结论 由于大网膜具有很强的粘着力和修复性能，以及吸收和抗感染能力，用来覆盖肾破裂修复创面，可促进肾伤口的愈合，减少术后并发症的发生。

　　【关键词】 带蒂大网膜;肾破裂;修复外科手术

　　我院自2000年3月～2009年9月对23例外伤性肾破裂进行手术修复术，术中应用了带蒂大网膜瓣对肾破裂修复创面进行覆盖，收到良好效果。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组23例，其中男17例，女6例，年龄14～65岁。车祸致伤13例，坠落伤5例，刀刺伤5例;其中右肾损伤13例，左肾损伤10例。受伤至入院时间1～12h，平均8.3h;全部病例均有不同程度的肉眼血尿、患侧腰部肿痛及腹膜炎表现，其中合并休克9例，合并肝破裂3例，脾破裂4例，小肠破裂2例;所有病例的血常规检查均有不同程度的血红蛋白下降、红细胞压积下降、白细胞计数升高;尿常规检查发现镜下大量红细胞，B超及CT检查均提示肾破裂。

　　1.2 手术方法

　　所有病例均在硬膜外麻醉下，取经腹直肌切口，腹部探查后，在腹主动脉分叉与肠系膜下静脉间切开后腹膜，显露并游离伤肾动、静脉，用丝线跨过各血管，在必要时控制肾出血，然后切开侧腹膜，推开十二指肠或降结肠，切开Gerta筋膜进入血肿，游离伤肾，根据探查肾脏损伤情况，行肾修补术15例，肾部分切除术8例。①肾破裂修补术：先彻底清创，如合并肾盏、肾盂破裂，自肾盏、肾盂裂口置入双J管做输尿管内引流，4-0可吸收缝线缝合破裂的肾盏、肾盂，将肾皮质创缘对合好，2-0可吸收缝线贯穿肾背膜及肾实质间断缝合裂口，暂时不剪线以备固定大网膜用。②肾部分切除术：肾上或下极破裂严重无法修补，横行切除肾上或下极，自肾盏、肾盂断端置入双J管做输尿管内引流，4-0可吸收缝线缝合肾盏、肾盂断端，2-0可吸收缝线“U”形间断缝合肾断面。肾周均放置胶管引流。

　　1.3 带蒂大网膜瓣临床应用操作

　　检查大网膜，如右肾损伤，则保留大网膜右动脉，裁取带大网膜右动脉之大网膜瓣(见图1)，如左肾损伤，则于大网膜血管弓上游离大网膜，保留带左动脉之大网膜瓣(见图2)，裁取之大网膜瓣长度及宽度适宜，以无张力及能全部覆盖肾创面为佳，将大网膜瓣上提至肾破裂口处。行肾破裂修补术时，可以将大网膜瓣呈条束状覆盖肾破裂修补伤口，用原修补留置的缝线固定大网膜瓣，固定时最远处缝线打结可稍紧，其它缝线打结不宜过紧以保证大网膜瓣充足血运;行肾部分切除术时，将大网膜瓣充分展开覆盖肾断面，细针线沿肾断面边缘缝合固定大网膜。

　　2 结果

　　全部病例均治愈出院，无术后再出血、尿外渗、感染及肾功能衰竭等并发症。20例获随访3个月～5年，患肾功能恢复良好，无术后肾性高血压及肾萎缩。

　　3 讨论

　　3.1 大网膜的生理功能

　　大网膜具有特殊的生理功能和解剖特点：①具有较强的抗感染能力，通过渗透向炎症区提供大量的免疫因子和纤维成分，促进伤口愈合[1];②具有丰富的血运和淋巴组织，血管再生过程迅速，有很好的修复功能[2];③可塑性大，移植的伸展范围广，具有极强的吸收能力和粘连能力[2];④临床实验研究发现大网膜存在丰富的表皮因子(ECF)，可促进黏膜上皮蛋白合成，刺激邻近黏膜增生后移行，加速上皮化过程[3]。

　　3.2 外伤性肾破裂的治疗

　　肾脏是位于腹膜后的器官，它受到前面的腹壁及腹腔脏器、后面的脊柱和背部长肌、外侧的肋弓、上面的膈肌和肾脏周围的脂肪很好的保护，肾脏不容易受到损伤，但肾脏血运丰富，肾实质较脆弱，肾被膜薄而有张力，肾脏一旦受到损伤，极易引起出血及尿外渗。对所有肾损伤，在处理过程中应设法最大限度地保存肾组织及其功能，是治疗中必须遵循的原则。在肾破裂的手术治疗中，如何提高保肾手术的成功率，减少肾修复术后并发症一直是临床外科医师关心的问题。在肾破裂手术中，尽量选择肾修补或肾部分切除术，尽可能保护患肾功能。肾破裂修复术主要危险在于术后再出血、尿外渗、感染及肾功能衰竭。我们的体会是：对肾脏破裂要进行彻底清创，结扎肾断裂处小叶间动脉，清创后肾皮质对合无张力，缝合时贯穿肾被膜及肾实质;术后肾周放置有效引流，使肾创面的渗血及渗尿得到及时引流;如肾裂口深达肾盏、肾盂，术中常规放置双J管输尿内引流，降低肾内压力，能有效减少尿外渗。另外，将带血管蒂大网膜移植后覆盖在肾修补裂口，由于大网膜具有很强的吸收、修复和抗感染能力，还能粘着邻近组织，带血管蒂大网膜瓣有良好血运，可很快建立侧支循环，为粘连组织提供充足血运，促进炎症的吸收和裂口的愈合。本组病例术后均无再出血、尿外渗、感染及肾功能衰竭，20例获随访3个月～5年，患肾功能恢复良好，无术后肾性高血压及肾萎缩。

　　【参考文献】

　　[1]裴的善.大网膜临床应用进展[J].中国实用外科杂志，1994，14(10)：627-629.

　　[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：432.

　　[3]赵充召.表皮生长因子对胃肠道的作用[J].国外医学：外科学分册，1993，20(4)：201.