开放性踝关节骨折脱位的治疗

　　作者：韩延国 周晓琴

　　关键词 踝关节;开放性骨;脱位;治疗

　　开放性踝关节损伤常造成多骨骨折或合并脱位，创面污染严重，局部软组织挫伤，皮肤缺损，早期治疗复杂，常遗留不同程度的创伤性关节炎。我们自1997年3月～2003年2月共收治26例分析探讨如下。

　　1 临床资料

　　本组男21例，女5例，年龄最小9岁，最大69岁，平均年龄31.5岁，其中18岁～40岁的21例，占80%;受伤至手术时间1h～12h，平均为3.9h。

　　1.1 致伤原因

　　坠落伤5例，车祸碾伤12例，工矿砸伤6例，机器绞伤3例。

　　1.2 骨折及创面情况

　　单踝骨折16例，双踝骨折6例，三踝骨折4例。伤口大多不规则，最长约15cm，皮肤缺损最大面积4.5cm×5cm。踝部骨折按WEBER分型;A型6例，B型12例，C型8例。

　　1.3 治疗与结果

　　本组病例皆手术治疗，彻底消毒清创。其中Ⅰ期内固定23例，Ⅱ期内固定3例。内踝骨折行螺丝钉16例;外踝骨折克氏针加螺丝钉8例，小弧形钢板内固定4例，三踝骨折合并胫距关节脱位行交叉克氏针加张力带钢丝固定4例，游离中厚皮片行Ⅰ期植皮片3例，行交腿皮瓣移植2例，Ⅱ期行邮票样植皮4例。创面甲级愈合18例，乙级愈合6例;皮肤坏死感染2例，但经换药Ⅱ期植皮均愈合。随访21例，时间6个月～4年。根据主诉，踝关节外观，功能及X线片征象评价，评价标准:优:踝关节无痛，无畸形，功能正常，X线片显示踝穴正常;良:功能基本正常，轻微酸痛，稍肿，踝关节伸展受限在10°～15°，X线片显示踝穴正常;中:踝关节出现肿痛，但能坚持行走，伸屈受限在16°～20°，X线片外踝或内踝移位1mm～2mm;差:负重即痛，肿胀，行走呈跛行，伸屈受限在30°以上，X线片外踝 或内踝移位超过2cm。本组优16例，良6例，可3例，差1例，优良率84.6%。

　　2 讨论

　　开放性踝关节骨折脱位同时伴有程度不同的软组织损伤，在治疗上，要修复损伤的软组织，防止感染。又要保证骨折愈合，避免骨不连接。所以，处理开放性骨折迄今仍是个难题 [1] 。

　　2.1 创面的处理与防治感染

　　早期闭合伤口可以预防感染，而把Ⅰ期闭合伤口绝对化是造成开放性骨折组织坏死和感染的一个重要主观因素。Ⅰ期或延期闭合伤口主要根据开放损伤程度和能否彻底清创决定。开放性踝关节损伤，往往外伤暴力大，常伴有广泛的软组织撕裂及缺损，创面污染严重，首先要对伤口进行彻底清创，对创面无生机的组织要彻底清除 [2] 。对创面皮肤缺损较大，不能直接缝合，创面尚新鲜者，最好Ⅰ期植皮或转移皮瓣移植覆盖。外理伤口的原则:及早彻底清创，及早应用抗生素，清创时将骨折端靠拢，少剥离骨膜，然后Ⅰ期闭合伤口，如软组织缺损，有张力或污染较重者，可待5d～7d延迟缝合。本组3例创面尚新鲜，但皮肤缺损较大，取对侧大腿内侧中厚皮片Ⅰ期修复，获得满意较果。

　　2.2 骨折的处理

　　踝关节骨折往往是多处骨折，关于内固定的顺序:因为后踝的复位需显露胫距关节间隙，而任何一个踝部的整复和固定都会影响胫骨和距骨关节面之间的分离，造成显露困难，所以后踝的复位固定应先于外踝，而通常在固定内踝之前就先将外踝和腓骨整复内固定。因为外踝及腓骨下段骨折是维持踝关节稳定的重要因素 [3]。该组2例术后仍有疼痛，关节不稳，概因外踝螺钉固定不牢固，下床负重过早，畸形愈合所致。在内固定材料的选择上，应根据具体情况选用适当的内固定。内踝骨折多选用松质骨螺钉;外踝可选用交叉克氏针或小弧形钢板固定;后踝骨折宜选用交叉克氏针，最好选用可吸收螺钉，可避免需二次手术取出的痛苦和费用。

　　2.3 覆盖创面的方法

　　带蒂肌皮瓣转移因血供丰富，抗感染能力强，能有效地修复创面。若小面积的骨骼或肌腱外露，可作局部转移皮瓣或筋膜瓣覆盖;如果创面较大伴骨外露，最好选择小腿内侧逆行岛状皮肌瓣。该方法操作简单，安全系数高，易在基层单位推广使用。

　　2.4 影响功能恢复的因素

　　开放性踝关节损伤由于局部软组织较少，血液循环较差，创面感染，皮肤坏死容易发生，故应彻底创面清除，尽量避免感染发生。再者后期继发创伤性关节炎的比例较高，故要求骨折解剖复位，坚强的固定，早期功能锻炼才有可能避免创伤性关节炎的发生。

　　参考文献

　　1.罗永湘.开放性骨折与内固定.中华骨科杂志，1989，3:216

　　2.卓光富.开放性踝关节骨折或合并脱位的治疗.中华创伤杂志，1993，1:44

　　3.贾光明，张发元.严重踝关节骨折并下胫腓韧带联合分离27例疗效分析.长治医学院学报，2002，16(2):117