逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损

　　作者：郭晓鹏, 禹志宏, 邹海兵, 孙志波 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院创伤骨科，湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 腓肠神经;皮瓣;组织缺损;足踝

　　足及踝部是常见损伤部位，由于局部皮肤菲薄，血运差，各种原因所致皮肤坏死缺损后常导致骨及肌腱筋膜组织外露。腓肠神经营养血管皮瓣以其血供可靠，不破坏主干血管，操作简便的特点，在对足踝创面的局部转移修复中显示其良好的治疗效果，在临床得到了广泛运用。2007年1月-2008年11月我科应用该种皮瓣修复足踝部皮肤缺损17例报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组17例，其中男13例，女4例，年龄18～51岁。平均32.2岁。创面最大面积15 cm×20 cm，最小5 cm×6 cm。急诊修复3例，择期14例。平均住院时间31 d。

　　1.2 手术方法

　　皮瓣设计：修复足背、足跟及踝部缺损时，以外踝尖与跟腱连线中点为A点，以腘窝横纹中点为B点，AB连线为皮瓣轴线，以外踝尖上5 cm为旋转点，根据缺损部位的形状及大小，根据创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度，在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣，并在皮瓣的血管蒂部留有适当宽度和高度的三角形皮蒂。

　　皮瓣切取：逆行应用时，先切开筋膜蒂部皮肤，辨清腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内，保留4 cm宽的筋膜蒂,如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣，如无法完全纳入，则保留较粗的一支。个别患者小隐静脉发生变异，不能纳入皮瓣内侧不必勉强。筋膜蒂切开后，先不必分离,沿皮瓣一侧切开皮肤皮下及深筋膜，在深筋膜下锐性向轴线方向分离皮瓣，自皮瓣深面，透过深筋膜可清晰见到走行于深浅筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉，于皮瓣顶端结扎并切断之，再切开皮瓣的另一边，然后逆行向小腿远端游离皮瓣，在近旋转点时注意观察腓动脉穿支位置，避免损伤。可采用明道或暗道筋膜蒂旋转135°～180°,覆盖创面。注意皮瓣面积应稍大于创面。

　　供区处理：供区处理最好在松开止血带之前进行，创面横径小于6 cm者可直接缝合，创面在6～8 cm之间者可视小腿皮肤的具体情况给予直接缝合或局部转移修复，横径大于8 cm的创面需做部分植皮予以覆盖,见图1～3。

　　2 结果

　　本组17例移植皮瓣全部存活。一期愈合，2例皮瓣远端边缘部分坏死，经局部换药创面愈合，3例术后2 d皮瓣局部出现张力性水泡，经抬高患肢、应用脱水剂，1周后逐渐好转。14例患者获3～12个月随访，岛状皮瓣血液循环良好。皮瓣的感觉早期减退，术后3～6个月部分恢复。修复部位厚薄适中，与周边皮肤色泽相符，外观满意。患肢功能及外观恢复良好。

　　3 讨论

　　早在1992年，Masquelet等[1]即对皮神经营养血管皮瓣的解剖学意义及临床应用的可行性进行了研究。目前已广泛应用于临床，其中以腓肠神经营养皮瓣报道较为多见[2-3]。腓肠神经由腓肠内侧皮神经、腓肠外侧皮神经及其交通支组成，小腿上段腓肠内侧皮神经位于腓肠肌内外侧头之间，位置恒定，腓肠外侧皮神经位于腓肠肌浅面，腓肠神经于小腿中、下部浅出深筋膜，在踝后外侧行向足部，支配足外侧皮肤感觉，其血供系多源性节段状分布。主要有节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网，节段动脉发出多支营养动脉供应皮神经，其分支尚参与深筋膜血管网、浅静脉血管网及皮下血管网的构成。其来源包括：小腿后面近侧的腘窝内侧、中间、外侧皮动脉，中段及远侧尚有胫后动脉和腓动脉发出的肌穿支和肌间隔穿支4～6支。这些皮动脉网除发支营养皮神经外，还发支汇入浅静脉营养血管系统及邻近的皮下血管网,所以小隐静脉营养血管系统在腓肠神经营养血管皮瓣的血供构成中也起一定的作用[4]。其远端与腓动脉的交通支恒定可靠，是逆行岛状皮瓣的解剖学基础。

　　皮瓣切取时将腓肠神经及周围的浅静脉支包含在皮瓣和蒂部之内，可以保证充分的皮瓣血供。皮瓣的解剖平面应在深筋膜下间隙内进行，一是包含深筋膜血管网，提高了皮瓣成活长度和质量，其二深筋膜解剖层次分明、易操作。在切取皮瓣时保证蒂部有足够宽度，长度尽可能短，皮下隧道要宽松，必要时切开行明道。受区皮瓣缝合不易有张力，创面彻底止血，避免血肿形成。

　　在以往对踝周、跟底皮肤缺损患者，多以随意皮瓣、交腿皮瓣或游离皮瓣修复创面，但以上皮瓣切取面积或修复创面范围有限，或因双下肢需长期同定于非功能位，患者痛苦，且需2次手术或手术操作复杂、创伤大，失败率高。与之相比，腓肠神经营养血管皮瓣顺行逆行均可切取。顺行皮瓣血供主要来自腘窝皮动脉，亦称为小腿后侧皮瓣;逆行皮瓣血供来自踝关节血管网皮支。临床应用有以下优点：⑴腓肠神经解剖位置恒定，其周围的节段血管、营养血管、神经干内微血管网形成“链状”结构[5]，血供可靠，手术操作简便;⑵不牺牲小腿的主要血管;⑶神经及筋膜蒂长，旋转弧度大，最大可达180°，修复范围广;⑷皮瓣厚薄质地适中，修复后外观好，耐磨。因此腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿远端、踝部、足部软组织缺损是较理想的手术方法。

　　【参考文献】

　　[1]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nevers:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1 115-1 121.

　　[2]郭振海.腓肠神经营养皮瓣修复足及踝部皮肤软组织缺损[J].实用医药杂志,2008,25(2):134-135.

　　[3]张世民,顾玉东,李继峰,等.皮神经浅静脉岛状筋膜皮瓣模型建立及浅静脉干作用的对比研究[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):10-11.

　　[4]杨大平,方圣云,郭铁芳,等.腓动脉穿支跨区供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的解剖和临床应用[J].中华整形外科杂志,2004,20 (1):24-26.

　　[5]任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京:军事医学科学出版社，2004:352