锁定加压钢板内固定治疗胫骨平台骨折临床分析

　　作者：王宝成1 杨建国2 郝兴龙1 作者单位：(1.鄂尔多斯乌审旗人民医院外科，内蒙古乌审旗017300;2.呼和浩特市第一医院)

　　【摘要】 目的：探讨锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折的方法和疗效。方法：运用锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折46例，术后早期结合CPM机行膝关节功能锻炼。结果：45例患者获得8～24个月的随访(平均16个月)，术后骨折愈合时间平均为5个月。膝关节功能参照Merchant功能评定标准，优27例、良15例、可3例，优良率91.3 %。结论：锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折疗效确切，具有对机体创伤小，固定牢靠，关节功能恢复快，并发症少等优点。

　　【关键词】 胫骨平台骨折;锁定加压钢板;内固定

　　A Clinical Analysis of Interlock Plate Internal Fixation in Tibial Plateau Fractures

　　WANG Baocheng1, YANG Jianguo2, HAO Xinglong1

　　(1.Depatment of surgery, The people's Hospital of Wushenqi, Eerduosi, Wushenqi017300, China;

　　2.The First Hospital of Huhehaote)

　　Abstract Objective: To explore the clinical effect of interlock plate internal fixation in treating tibial plateau fractures. Methods: 46 patients with tibial plateau fractures were surgically treated with interlock plateinternal fixation. Patients were asked to exercise with CPM to recover knee joint function early after operation. Results: Of 46 pations，45 were followed up for 8～24 months(16 months on the average). All patients achieved bone union and the duration of union averaged 5 months. Knee joint function was evaluated, based on Merchant score system, as excellent in 27 cases, good in 15 cases and fair in 3 cases.The rate of excellence and good was 91.3 %. Conclusion: The treament of tibial plateau fracture with interlock plate internal fixation can provide satisfactory effect of cure to the knee, with few complications and smaller opening of wound, and it can make sooner recovery of joint function.

　　Key words Tibial plateau fractures; Interlock plate; Internal fixation

　　胫骨平台骨折为常见的关节内骨折，其受伤机致是外力通过股骨踝撞击，导致胫骨平台关节面压缩、塌陷和劈裂，并常伴有半月板及韧带的损伤，易导致关节不稳，严重影响膝关节功能。2004年7月至2008年12月，我们采用切开复位，植骨及锁定加压钢板内固定治疗胫骨平台骨折，取得较好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 收治46例患者，常规进行术前X线片及CT检查。本组男32例，女14例。年龄19～68岁，平均42岁。致伤原因:交通伤28例，高处坠伤10例， 砸压伤4例，其它损伤4例。按Schatzker分类，Ⅰ型骨折9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型7例，Ⅵ型3例。开放性损伤5例。合并伤：交叉韧带损伤8例，半月板损伤2例，侧副韧带损伤1例，腓总神经挫压伤1例。

　　1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，患肢驱血，上气囊止血带，取膝外侧或内侧切口或内外侧联合切口，暴露骨折断端，确定骨折复位的参照平面。对于移位、塌陷不明显的用顶棒进行复位;对于骨折移位、塌陷较明显的先用骨刀在平台下8～12 mm处开孔，连同软骨下骨一起将塌陷关节面抬起至正常水平;对于塌陷特别严重者可使塌陷关节面略高于正常水平2～3 mm，C型臂透视确定关节面复位满意后，再取自体髂骨填塞、压实。紧贴骨膜插入长度合适的锁定加压钢板，透视确定位置满意后在钢板近端平行关节面置入细克氏针，使不进入关节腔，作为导针与参照针，根据骨折情况予以2～3枚松质骨拉力螺钉固定近端;螺钉长度要合适，避免进入关节腔。采用同型号的锁定加压钢板比照确定远端螺孔的位置，在皮肤上做小切口，钻孔，锁定螺钉固定远折端。根据膝关节的解剖生理特点，应保证外侧髁关节面高于内侧约2 mm。术中同时探查有无半月板及韧带损伤，如有损伤可根据情况予以修复。术中透视或摄片检查复位及内固定情况良好后，置负压引流管，开放骨折置冲洗引流管，关闭切口，加压包扎。

　　1.3 术后处理 本组对合并韧带损伤者石膏固定于膝关节屈曲30°～45°位3～4周，拆除石膏后非负重下渐行功能锻炼。其余一般不需石膏外固定，伤口敷料用弹性绷带加压包扎，均在术后第2天行膝关节被动活动及CPM，术后3～5 d始行膝关节主动活动，6～8周扶双拐患肢不负重下地，术后10～12周逐渐扶拐部分负重，术后12周后根据骨折愈合情况逐渐负重并训练步态，恢复行走功能。术后总体训练原则：早活动，晚负重。

　　2 结果

　　45例患者获得随访，时间8～24个月，平均16个月。术后6个月复查X线示骨折全部愈合。膝关节功能评分采用Rasmussen[1]评分法，优27例、良15例、可3例、差1例，优良率为91.3 %。1例差的患者为Ⅵ型骨折且伴开放性损伤，术后制动时间长而造成膝关节僵硬，3例术后并发创伤性关节炎。无1例发生内固定物松动、断裂及骨不连。

　　3 讨论

　　3.1 治疗原则 胫骨平台骨折是关节内骨折，治疗应达到关节面的解剖复位，恢复正常的力线，进行坚强的固定，有效支撑重建干骺端，塌陷骨折充足植骨，最大程度地保护软组织，允许早期功能锻炼，最终获得良好的关节功能。Honkonen认为胫骨平台骨折，外侧平台向外倾斜>5;或关节面塌陷>3mm，或平台增宽>5mm即具备手术指征[2]。罗从风等[3]认为，Ⅴ型与Ⅵ型如干骺端骨折不稳定，宜放置双钢板。双钢板法为复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折二期移位及膝关节力线改变，同时有效地减少了切口及软组织并发症，是治疗复杂胫骨平台骨折安全、有效的方法。

　　3.2 重视术前检查 胫骨平台骨折是极其复杂关节内骨折，常伴有膝关节半月板及韧带的损伤，术前可通过X光片、CT三维重建、MRI与临床查体相结合的办法，充分了解骨折与周围软组织具体损伤情况，从而为手术方案的选择和术中具体操作提供可靠的客观依据，确保手术成功。

　　3.3 手术时机的选择 复杂胫骨平台骨折的软组织损伤严重，且胫骨近端前部软组织较少、血运相对较差，极易出现切口皮肤感染及组织坏死。因此，术前正确评估软组织情况和选择合适的手术时机具有重要价值。开放性骨折、骨筋膜室综合征和血管神经损伤应立即手术。多发性损伤病人全身情况若允许应尽早手术。而对于软组织损伤严重的病人多主张分期治疗[4]。先行跟骨牵引或石膏托外固定，积极改善局部软组织条件，待软组织恢复较好时，再行切开复位。术中注意保护皮肤软组织，借助器械撬拨复位时，禁止广泛剥离及对皮肤粗暴牵拉、挤压。

　　3.4 锁定加压钢板的特点及优势 锁定加压钢板是基于经皮微创内固定技术而设计的一种新型微型钢板，其特征是动力加压孔和锁定螺孔的巧妙结合，有锁定和加压双重功能。锁定螺丝钉具有角稳定和轴向稳定性，能防止应力作用下的复位丢失。其特点如下:(1)锁定钢板螺钉具有内支架的结构，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自攻型皮质骨螺钉固定骨折另一端，如此形成一个整体，可获得对关节面的支撑和整体的稳定。(2)接骨板圆头、斜坡状设计有利于在微创外科技术中的应用，接骨板下方的压槽能减少接骨板与骨面的接触，更加有利于保留骨膜的血运，减少骨折不愈合的发生率，符合生物学固定的原则[5]。(3)锁定加压钢板比普通解剖钢板薄，钛质金属弹性模量低，可减少应力遮挡效应，放置后对软组织的张力小，减少了皮肤的坏死和伤口感染。另外，对于粉碎胫骨干骺端与粉碎的双侧胫骨平台骨折，同时做到对位、对线及满意固定比较困难，利用锁定螺钉可以单皮质固定，先将一侧胫骨平台复位植骨与胫骨干牢固固定，一侧有了支撑，另一侧再复位固定很容易，缩短了手术时间。而且又可以充分利用锁定钢板的解剖结构来引导复位和维持骨结构力线，使手术技术简单化[6]。特殊的锁定加压设计，增加了钢板与骨的把持力，有效防止内固定物的松动，固定可靠，有利于膝关节早期进行功能锻炼，获得良好的关节功能。

　　3.5 合并韧带及半月板损伤处理 过去认为半月板无修复能力，切除后无损膝关节功能，但近年来研究证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负荷，远期疗效分析还表明：切除半月板同样可导致创伤性关节炎发生[7]。周振宇等[8]亦认为胫骨平台骨折病人切除半月板对于平台软骨面不利，应该尽量避免切除半月板。有研究指出，创伤性关节炎与半月板的完整性相关，半月板切除术并发创伤性关节炎的发生率(75 %)远高于半月板完整或接受半月板修补的患者(37 %)[9]。因此，在胫骨平台骨折手术中要尽可能保留半月板。侧副韧带及交叉韧带对于维持膝关节的力线及稳定性具有重要作用，应力求良好修复，以避免术后关节不稳及创伤性关节炎的形成。

　　3.6 术后功能锻炼问题 多数学者认为，对于相对稳定的骨折应该尽早进行CPM锻炼[10-11]， CPM锻炼可以:(1)增加关节软骨营养和代谢活动;(2)加速关节和周围软组织修复;(3)刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化;(4)缓解关节损伤或术后引起的疼痛;且具有无痛苦、消肿快、伤口愈合好、消除关节粘连、改善关节活动度、促进关节软骨损伤的自身修复、利于移植骨膜或软骨膜转化成透明样关节软骨等优点。本组除石膏外固定外均于术后3～5 d行膝关节动活动及CPM锻炼，拆除石膏后亦及时进行功能锻炼，经随访观察膝关节功能恢复均良好。充分证明了配合CPM机早期适度的功能锻炼在膝关节功能恢复中的重要性。从某种意义上说，功能恢复比骨折愈合本身对患者预后具有更大的价值。

　　【参考文献】

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