急救、手术、ICU一体化创伤急救模式实践和探讨

作者：徐世伟  【关键词】  创伤；重症监护；手术；急救模式

　　摘要：  目的  探讨合理的创伤急救模式。方法  回顾性分析1998~2005年近7年创伤救治模式和结果。结果  急救部已形成高、中、低级合理的80余人的人才队伍及创伤急救、ICU、麻醉等分组。拥有救护车、呼吸机、C臂X线机、血气分析仪等抢救设备，开展头、胸、腹、四肢、脊柱、骨盆、血管、手部伤及多发伤的确定性手术和ICU治疗，取得满意效果。结论  急救、手术、ICU一体化救治，提高了创伤急救医疗水平，获得了较好的疗效。

　　关键词：创伤；重症监护；手术；急救模式

　　Discussion on the managing mode of trauma with combined resuscitation,operation and ICU  treatment in emergency division

　　XU Shiwei,WEN Liang,LIU Minghua,et al.

　　（Emergency Division,Southwest Hospital,Third Military Medical University，Chongqing  400038,China)

　　Abstract：  Objective  To review the management of emergency division and to discuss the managing mode of trauma.Methods  To summarize the organization of personnel,arrangement of instruments in emergency division,and the development of trauma care.Results  The division has suitable personnel constitution,ambulance,respirator,Cshaped Xray machines,and other emergency  instruments;has undertaken operative management on the trauma of head,thorax,abdomen,extremities,blood vessels,multiple injuries,and ICU care.The effect is satisfactory.Conclusion  Performing resuscitation,operation and ICU in emergency division can improve management of trauma,and obtain better results.

　　Key words:trauma;ICU；operation;emergency managing mode    　　创伤是青壮年人口死亡的主要原因，建立完善的创伤急救体系和合理的急救模式，在伤后得到有效现场急救和转运，并能尽快进行确定性治疗，可以挽救更多生命，降低致残率。完善急救体系需要政府和社会的组织和实施；医院内如何进行创伤急救，又存在不同模式。不同医院开展的创伤急救形式不同，救治的结果也有着显著的差别［1］。我院1998年重新组建了急救部，对创伤实行急诊抢救、确定性手术和损害控制性手术、严重创伤术后重症监护（ICU）的新型急救模式，提高了创伤急救医疗水平，获得了较好的医疗效果；同时也培养了一批合格的急救人才。为进一步探索一体化的急救模式，本文回顾我院创伤急救模式的发展历程，并对这一急救模式的实践进行了探讨。

　　资料与方法

　　1  急救部的人员、设备和组织结构我院急救部由80余人组成，医师分为诊断组、麻醉组、抢救手术组、创伤病房组、ICU病房组等。配备2辆救护车，监护仪20台，呼吸机16台，麻醉机3台，血气分析仪2台，除颤器4台，C臂X线机1台，手术显微镜1台，数字减影（DSA）1台，临时起搏器1台，血糖仪2台，人工心肺复苏仪1台，输液泵10台。普通伤病急救设立急救诊室和清创缝合室、观察室、输液室；严重创伤和危重病急救在抢救室及ICU病房完成。急救手术设立2个抢救手术室和1个介入手术室；创伤术后治疗和重症监护治疗在创伤病房和ICU病房进行。

　　2  工作开展

　　2.1  一般资料  7年来已累计收治创伤病例7000余人次，手术3000余台次，收治病人主要为道路交通伤、高处坠落伤、刀砍伤、砸伤和棒击伤、挤压伤、火器伤等损伤；包括头、胸、腹、四肢、脊柱、骨盆、血管、手部及多发伤等。

　　2.2  急救  首先对进入急救部的患者根据伤情进行分类，轻伤由急救诊断室诊断，初步处理；重伤立即进入抢救室进行抢救，如气管插管、深静脉置管、止血、心肺复苏、抗休克、呼吸支持等急救。

　　2.3  手术  急救同时立即进行术前准备，对危及生命的损伤进行手术和非手术治疗，主要术式为开颅探查颅内血肿清除或去骨瓣减压术，开胸探查止血、肺裂伤修补或肺叶切除术、膈肌修补术、心脏裂伤修补术、剖腹探查脾切除术、肝修补及部分切除术、肾切除或修补术、肠穿孔修补或切除吻合或造瘘术、肠系膜血管结扎止血术、胃修补术及四肢骨折的复位、内外固定、血管吻合术、断肢再植术等。非手术创伤急救主要包括液体复苏、气管插管呼吸机辅助呼吸、防治感染和应用血管活性药物以改善微循环和心脏功能等。

　　2.4  ICU治疗  严重创伤病人进入抢救室即开始严密监护、加强治疗，确定诊断和抢救治疗后，手术后和非手术严重创伤病人进入ICU病房，继续进行严密的监护和加强治疗，包括呼吸机支持治疗、漂浮导管监测、循环支持、亚低温治疗、血液滤过等措施。

　　3  科室建设和治疗效果

　　3.1  建立了院内急救、手术、ICU一体化创伤急救模式。通过逐渐完善，已将急救、手术、ICU融合为一体，从接诊危重创伤病人即开始急救，同时予以监护和术前准备，快速进行有效复苏和检查，立即进行确定性手术，全程进行ICU监护治疗。全部救治过程在急救部完成，形成一种快速、高效、新颖的急救模式。

　　3.2  培养了一支较合格的创伤急救队伍。经过学习培训，急救部已经培养出一批合格的创伤急救人才，可以完成从基本急救到危重复杂创伤确定性手术，以及非手术治疗、围手术期处理、并发症处理等创伤急救的全部治疗过程。

　　3.3  与急救部成立前创伤治疗效果对比。回顾1996年1月～2004年1月救治的8271例创伤患者，其中1996年1月~1997年12月将创伤患者分诊到各临床专科进行救治的2033例创伤患者作为对照组，与1998年1月～2004年1月成立了专门的创伤急救病房，进入急救部的6238例创伤患者作为急救治疗组进行对比。单一伤：急救治疗组的确诊时间、到急诊科至首次手术急救的时间和住院时间均明显少于对照组（P<0.01），轻伤的死亡率和并发症发生率急救治疗组和对照组间无显著差别（P＞0.05），重伤的死亡率和并发症发生率，急救治疗组显著低于对照组（P<0.01）。多发伤：轻伤和重伤的死亡率、并发症发生率，急救治疗组明显低于对照组（P<0.01），急救治疗组总的死亡率为3.16％（197／6238），总的并发症发生率为9.39％（586／6238）；对照组总的死亡率为7.57％（154/2033），总的并发症发生率为13.1％（266／2033）［3］。

　讨  论

　　1  创伤急救是急救工作中的重要组成部分，国内各地即存在不同的急救模式。创伤急救过程又有自己的特殊性，可能涉及多个专科，同时又可能需要及时手术。国内以往的创伤急救模式就是急诊诊断、检查抢救、专科会诊，进入综合手术室或专科病房进行手术治疗。国内一些医院已经认识到创伤急救的特殊性，逐渐成立了一些创伤专科病房，使创伤治疗逐渐形成向专科发展的势态，但其中仍存在急诊科和创伤科相协调的问题。国外发达国家常在较大综合性医院建立创伤急救中心［3-5］，针对创伤病例组成急救小组，通过与院前的快捷通讯联系，了解患者伤情，及时在急救室待命，相对缩短了院前急救和院内急救的衔接时间，其医疗组织和国内又有很大不同，从入院即形成综合抢救。国内尚不具备其通讯条件和组织形式。因此，各地仍在进行不同的创伤急救模式的探索。

　　2  急救、手术、ICU一体化创伤急救模式的优点

　　2.1  抢救快捷，减少了确定性手术前的时间。与以往的急救模式相比，一体化急救模式的确诊时间、急诊科至首次手术急救的时间均明显减少（P<0.01）［3］。这主要是避免了急诊科与专科的衔接和会诊及补充检查所浪费的时间，所有创伤急救检查和诊断均在急救部进行，确诊后立即在急救手术室进行手术。

　　2.2  对严重创伤的监护抢救保持了连贯性，使复杂的严重创伤得到了系统治疗，使创伤由院前到院急救室、手术室、术后ICU一体化抢救治疗。以往的模式对于复杂创伤，如多发伤基本是多科会诊，各科均检查一遍，再协商确定主次、先后，然后各科轮番上台进行手术，术后再入ICU病房。由于各专科的性质不同，常强调各自特点，对创伤常没有全面的把握，治疗有时可致互相矛盾，或消极应付，以致治疗效果不理想。现有模式对创伤总体把握，全面治疗。首先进行严重度评估，对危及生命的情况进行紧急处理，同时确定治疗方案，根据轻重缓急，在生命征稳定的情况下一次性完成所有的确定性手术，如剖胸、剖腹和肢体骨折的治疗。

　　2.3  提高了严重和复杂创伤的救治成功率。创伤的治疗难点和重点在重伤和多发伤，现有模式的重伤死亡率和并发症发生率，急救治疗组显著低于对照组（P<0.01），多发伤的死亡率、并发症发生率急救治疗组明显低于对照组（P<0.01）［3］。此结果表明这种救治模式更有利于创伤救治。

　　2.4  一体化模式有利于创伤救治人才的培养和复杂创伤救治科研的深入进行。创伤有其共性和特殊性，各外科、专科对复杂创伤均有局限性，建立新的模式可以对创伤进行全面研究，有利于科研和人才培养。

　　3  开展急救、手术、ICU一体化创伤急救模式的条件和探讨

　　创伤急救是一个边缘、新兴学科，国际上没有统一模式，因此不同国家根据自己国情和传统建立了不同的系统和模式。因此，我们也主张根据不同地域、不同条件进行不同模式的探索。一体化救治模式需要有较大的医院和较好的设备为依托，同时也需要有适当的急诊量等基本条件。创伤急救医师不能仅进行手术急救，必须全面掌握危重病的急救知识和急救措施，注重创伤救治的每一个环节，才能降低创伤患者的死亡率和最大限度地恢复患者的生理功能。在有条件的人口集中的地方，通过国家政府的帮助，建立大型创伤急救中心是发展的方向，我们应借鉴发达国家的经验［4，5］，完善创伤急救系统，改进急救模式。

　　参考文献：

　　［1］都定元，高劲谋，林曦，等.严重交通伤与坠落伤救治结局比较和创伤急救模式探讨［J］.中华创伤杂志,2000,16（1）：46-48.

　　［2］赵宇.德国创伤急救见闻［J］.中国矫形外科杂志，2002，9（6）：623.

　　［3］文亮，刘明华，尹昌林，等.创伤急救模式的探索［J］.中国急救医学，2005，25（1）：41-43.

　　［4］Westhoff J,Hildebrand F,Grotz M,et al.Trauma care in Germany［J］.Injury,2003,34（9）:674-683.

　　［5］Blackwell T,Kellam JF,Thomason M.Trauma care systems in the United States［J］.Injury,2003,34（9）:735-739.

　　（第三军医大学 西南医院急救部，重庆  400038）