鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术
发表时间：2009-10-13 浏览次数：741次
作者：盛迎涛 孟繁杰 李国贤
【关键词】 鼻腔
鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤组织学上属于良性肿瘤，占鼻部肿瘤的0.5%~4.7%，具有易复发、易侵袭和易恶变的特点[1]。既往多采用鼻侧切开术治疗，手术创伤大，患者难以接受。近年来，随着鼻内镜手术技术的发展和提高，以及高分辨率CT对肿瘤的定位、侵犯范围及骨质破坏的准确判断，鼻内镜下治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤取得了良好的治疗效果。本院自2003年2月至2006年3月，采用鼻内镜治疗15例鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤，报道如下。
１ 临床资料
１.１ 一般资料：15例均根据临床症状、鼻内窥镜检查和组织病理学检查诊断为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤。其中男11例，女4例；年龄37～67岁，平均48. 5岁。均为单侧病变，右侧9例，左侧6例。2例有前期手术史1次。主要症状:单侧进行性鼻阻塞14例，脓涕8例，少量涕血3例，嗅觉下降2例，鼻出血3例，伴发头痛3例,无任何症状1例。病变范围:肿瘤局限于鼻腔(鼻甲、鼻道、鼻腔外侧壁、鼻中隔等)3例，累及筛窦2例，额窦1例，上颌窦1例，鼻腔、筛窦和上颌窦都有病变6例，一侧鼻腔和全组鼻窦均侵及者2例。术前影像学检查及术中共发现有骨质破坏者5例。术后组织病理证实无合并恶变者。
１.２ 治疗方法：本组15例患者均在全麻下用德国Storz鼻内窥镜及摄像监视系统+动力吸切系统，行鼻内镜下肿瘤切除术。用1%丁卡因30 m1+0.1 %肾上腺素3～ 4 ml浸润棉片，内镜直视下，麻醉鼻腔黏膜表面3次,充分收缩鼻腔，看清肿瘤的大致范围，先行切除鼻腔内肿瘤组织,然后依次切除钩突，打开筛泡，扩大上颌窦口，将肿瘤连同其周围的鼻腔及鼻窦黏膜一并切除。上颌窦受侵犯者，依据上颌窦侵犯程度分别不同处理：对于仅上颌窦内侧部分侵犯者，沿内侧壁前、下以及后缘先用长柄电刀切开软组织，再用咬切钳去除骨质部分，充分敞开上颌窦后去除窦内病变组织；对于上颌窦内充满病变者，结合柯-陆切口切除。侵犯筛窦者，将筛窦房隔全部去除，并刮除筛窦黏膜。肿瘤累及蝶窦者，则咬除蝶窦前壁，开放蝶窦，切除肿瘤及周围黏膜。术毕用止血纱布覆盖创面后再用碘仿纱条填塞。患者术后给予抗生素预防感染，48小时后开始抽取纱条，3到5天取净。
１.３ 结果：鼻内镜术后经鼻内镜随访7个月~3年， 15例患者均未出现明显并发症。所有患者术后常规鼻内镜清理换药，一般术后2~3个月术腔即可上皮化。1例分别在术后6个月复查时术腔出现可疑性病变，咬除并以微波烧灼可疑病变及基底部黏膜，病理报告为乳头状瘤，其后随访中未再出现复发。其余病例术腔光滑、上皮化，在随访期间未见复发，均未出现恶变。
２ 讨论
内翻性乳头状瘤为鼻部常见良性肿瘤，其病因及发病机制至今不明。多单侧发病，呈局部侵袭性生长，病变最常见于鼻腔外侧壁，常累及筛窦、上颌窦，偶可侵犯额窦及蝶窦。少数可破坏骨质向颅内及眶内发展。由于内翻性乳头状瘤具有侵袭性，易复发、易恶变等特点，以往认为，鼻侧切开术应该是治疗内翻性乳头状瘤最基本的术式，鼻内入路的手术容易复发不宜提倡。由于鼻侧切开损伤大、出血多，鼻腔功能被严重破坏，术后面部遗留疤痕，深部病变不易观察而增加复发机率，致使鼻科学界一直探索一种既能彻底清除病变又能克服上述缺点的手术方式治疗内翻性乳头状瘤 。
近十余年来，由于影像技术及鼻内窥镜的广泛开展及技术的提高，鼻内窥镜下诊断及治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤积累了相当多的经验。WAITZ[2]等用鼻内镜下治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤取得了满意疗效，开创了微创治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的新篇章。
通过实践，笔者体会到通过冠状位和水平位的CT检查，正确评估病灶范围和合理选择手术方式至关重要。鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜手术成功在于准确、彻底和局部切除病灶。鼻内翻性乳头状瘤最常见的原发部位是鼻腔外侧壁，以鼻腔外侧壁中鼻道区为中心呈膨胀性生长，上颌窦、鼻腔及筛窦最常见[3]，而全筛窦、上颌窦及蝶窦已成为鼻内镜手术可观察和处早的处理。本组中有1例分别在术后6个月鼻内镜复查时术腔出现可疑病变，予以咬除并以微波烧灼基底黏膜，在后期的随诊中未见复发，这可能与及早发现和处理有关。复发考虑由于病变涉及上颌窦，在内镜下完全清除该处肿瘤有一定难度,尤其是病灶位于前壁时。故对于这种病例，估计鼻内镜下不易处理的上颌窦病变，宜采用鼻内镜结合柯-陆手术，彻底清除病变组织[4]，这也与该病例为早期病例，术者经验不足有一定的关系。
与传统手术相比，鼻内镜下肿瘤切除术有以下优点：①手术视野清晰、暴露好，可以完整地切除肿瘤，损伤小;②面部无切口，鼻外形不会改变，不影响美观;③术后随访直观、便捷。这是治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的一种很好的方法。
【参考文献】［1］ 黄选兆.汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].第一版.北京:人民卫生出版社，1999,269-70.
［2］ Waitz GM,Wigand ME. Results of endscopic Sinus surgery for the treatment of inverted papilloma[J].Laryngoscope, 1992, 102: 917.
［3］ 李健，文卫平，杨智云.鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤临床分期中CT的作用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,12: 135- 137.
［4］ 郑春泉，孙宝宾，刘颖.等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005 ,40:283-286.
