掌指骨骨折内固定两种方法的比较
发表时间：2009-07-02 浏览次数：810次
作者：许卫东 【关键词】 骨折
掌指骨骨折大多需手术治疗，最常用的方式为克氏针内固定，但此法限制了手指的早期功能锻炼，使疗效受影响。近年来使用钢板螺钉内固定日益增多。作者对58例（83指）掌指骨骨折中51例指用克氏针固定，32例指用钢板固定，比较两种方法的疗效及并发症。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月至2006年12月, 本科收治掌指骨骨折58例(83指)，其中男35例(49指)，女23例(34指)，年龄16～65岁(平均31.5岁)；机器压伤32指，重物砸伤15指，车祸伤21指，切割伤8指，摔伤7指；单发性骨折39例，多发骨折性19例；开放伤55指，闭合伤28指；掌骨骨折44指，指骨骨折39指；骨干部骨折32指，远近端骨折51指(其中累及关节面43指)；闭合性骨折31指，开放性骨折52指；粉碎性骨折47指，斜形或螺旋形骨折25指，横形骨折11指；粉碎骨折合并骨质缺损7指，合并肌腱损伤24指。受伤至治疗时间1～13h(平均4.7h)。手术时间30～120min(平均约45min)。
1.2 手术方法
均采用臂丛或指神经阻滞麻醉,止血带止血。一般背侧纵形切口进入，正中纵向切开肌腱，开放性骨折先行创口彻底清创，直视下作骨折复位。克氏针固定：掌骨用直径0.8～1.5mm克氏针单针贯穿固定，指骨用双针或多针交叉固定(图1)。粉碎性骨折有时加可吸收缝线捆扎固定，根据骨折稳定程度，术后必要时功能位石膏或指骨夹板固定，合并肌腱或神经损伤者，常规石膏托外固定，术后4周拆除外固定，逐渐加强功能锻炼，骨折临床愈合后可去除内固定物。钢板固定：先用直径0.8～1.5mm克氏针临时固定骨折端及碎骨片，然后选用适合于掌指骨用的钢板，置于掌指骨背后侧，用专用钻头钻孔，丝攻攻丝后再用螺钉固定骨折端(图2)。斜形或螺旋形骨折及干骺端或关节内骨折，可加用螺钉固定，尽量修复关节囊及韧带，术后一般无需外固定,2～3d后即可开始功能锻炼。合并有肌腱损伤者，同时修复肌腱，术后以石膏托或邻指作外固定4周。
2 结果
随访4～24个月(平均9.6月)。按美国手外科学会推荐的 TAM系统评定方法［１］。克氏针内固定组：骨折愈合时间6～20周(平均8.3周)，功能评定为优13指（25.5%）、良20指（39.2%）、中10指（19.6%）、差8指（15.7%），优良率为64.7％；伤口浅表感染16指，针道感染8指，关节僵硬5指，延迟愈合2指，畸形愈合2指,因克氏针原因引起不适21指。钢板内固定组：骨折愈合时间4～17周(平均6.1周)，功能评定为优17指（53.1%）、良11指（34.3%）、中3指（9.4%）、差1指（3.1%），优良率为87.4％；浅表感染6指，延迟愈合2指，因钢板原因引起不适或疼痛3指。钢板内固定组疗效差中有6指是因为发生肌腱粘连，均为严重损伤导致软组织缺损较多引起。
3 讨论
由于手部结构细微复杂、活动功能精细，手部骨折的治疗原则应力求符合解剖复位、轻便而稳固的固定、有利早期功能锻炼和活动［２］，因此，掌指骨骨折常需手术治疗。克氏针内固定的优点［３］：临床易于使用，价格低廉，操作简单；不或少损伤骨折血供，钻入和取出时较钢板创伤小；对皮肤软组织无钢板裸露之虞，便于皮肤修复。缺点：内固定强度不足，且抗旋转扭曲效果差，又因逆行穿针，容易使骨折端分离；必须附加外固定，不利于早期功能锻炼；易发生针道感染和松动。钢板内固定优点［４］:骨折固定可靠稳定，无须外固定，可以早期进行功能锻炼，有利于开放伤口的换药与恢复(一般于术后2 d即可开始主、被动锻炼)。缺点：需相对广泛暴露，对血供影响较大；技术操作较困难；内固定物体积较大易造成肌腱的损伤和粘连；需二次手术取内固定钢板螺钉，且价格相对昂贵；可引起骨折端应力遮挡，对开放伤严重或关节内粉碎骨折者不宜采用。
克氏针内固定和钢板内固定，各有优缺点和适应证。作者认为，钢板内固定的优点突出,应根据伤情尽量选择钢板内固定。作者提出掌指骨钢板内固定的适应证为：（1）多指多处的骨折；（2）明显移位的各种类型骨折；（3）伴有肌腱损伤或骨缺损；（4）对手的精细动作要求高的患者如医生、音乐家等，或者主观对医疗质量要求高且有经济承受能力的患者。
【参考文献】 1 潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准.中华手外科杂志，20O0，16：130～135.
2 顾玉东. 如何治疗手部骨折一评AO微型钢板的应用价值．中华手外科杂志，2002，18(2)：65.
3 唐三元 ，杨辉 ，付海鹰 ，等. 克氏针与微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的比较. 中国骨伤,2004,17(2):68～70.
4 马宁. 微型钢板内固定治疗掌骨骨折37例.浙江临床医学，2006，8（l0）：1018.
