PLLA可吸收螺钉内固定治疗三踝骨折31例报告
发表时间：2009-07-02 浏览次数：820次
作者：聂宇,杨述华,杨操,叶哲伟 【关键词】 可吸收螺钉；内固定；三踝骨折
摘要： 采用可吸收螺钉内固定治疗三踝骨折31例，探讨结晶型聚L乳酸（PLLA）可吸收螺钉内固定治疗三踝骨折临床效果。本组治疗优良率87.1％，认为PLAA 可吸收螺钉是治疗三踝骨折较理想的内固定物。
关键词：可吸收螺钉；内固定；三踝骨折
三踝骨折(Cotton骨折)是常见的关节内骨折,踝关节完全失去稳定性,踝穴完整性受到严重破坏，对其采用可吸收内固定物固定可避免再次手术，显示其独有优越性。我院自2002年以来采用PLLA可吸收螺钉内固定治疗三踝骨折31例,均取得良好疗效,现报告如下。 临床资料
1 一般资料 本组31例,男性26例,女性5例；年龄14~68岁，平均33.4岁。左踝骨折15例,右踝16例；开放型2例，闭合型29例。按Weber分类：A型18例，B型13例。受伤至就诊时间1小时~2天。
2 手术方法 硬膜外麻醉。取踝关节内、外侧切口,显露内、外侧骨折端,使关节及骨折解剖复位。用可吸收螺钉先固定外踝，后固定内踝，内外踝固定后，C臂机透视。由于韧带的复位作用，大多数后踝亦复位良好，如后踝骨折块没有复位，或者骨折块>25%胫骨远端关节面,则取跟腱侧方切口,以1枚可吸收螺钉固定。术毕以石膏托外固定踝关节功能位4~6周,适当进行踝关节功能锻炼。
3 结果 本组病例术后随访1~3.5年，平均1.8年。骨折临床愈合时间平均10周，无延迟愈合或不愈，无任何过敏、毒性反应，无伤口感染。本组优良27例，优良率87.1％，可4例，无差级。
讨 论
1 治疗原则及内固定的选择 非手术失败率高,目前多倾向于积极手术治疗。治疗原则是精确复位,牢固固定,早期功能锻炼。固定方式、器材较多,大多数为金属内固定物,常用的金属内固定物有克氏针钢丝张力带、松质骨螺钉、窄动力加压钢板(DCP) 等。其固定强度已有共识,但存在应力遮挡和骨质疏松等缺点,且需二次手术取出内固定物。而PLLA可吸收螺钉在体内缓慢降解,强度逐渐降低,可克服上述缺点,且可吸收螺钉具有良好生物相容性,植入体内无毒性反应,对松质骨骨折尤其是关节内骨折是一种理想内固定物。PLLA螺钉初期抗弯强度220～400MPa,剪切强度为180～250MPa,弹性模量为10～15GPa,远远超过皮质骨的强度,在人体内有足够的强度使骨折固定可靠。其在体内降解符合人体生理过程,在8～12周才开始降解［1］,与骨组织愈合时间相合,避免了金属内固定物所带来的“应力遮挡、骨质疏松”等现象。PLLA 植入骨内需3～12 个月才失去机械强度,所维持机械强度的时间完全可以满足三踝骨折临床愈合所需要时间。
3 手术要点 在剥离软组织时手法应轻柔，以最大限度减少感染的发生率，有利于切口愈合。复位时应该首先使外踝骨折获得复位和固定，有助于恢复距骨在踝穴的正常位置。对内踝骨折复位时，清除嵌压在骨折端的软组织和骨膜非常重要，因其易致骨折不愈。后踝骨折累及关节面>25%~30%,需复位内固定,以免发生创伤性关节炎［2］。此外，术中还应注意选用长度适合螺钉。准确掌握钻孔方向,其方向应与骨折面垂直。可吸收螺钉抗扭转力差,术中一定要用丝锥攻出足够深度螺纹。本组31例，均以此顺序及方法行可吸收螺钉内固定，效果良好。3例疗效可的患者，2例为开放性骨折伴皮肤撕脱伤,内固定后需行Ⅱ期皮瓣转移术,不能进行早期功能锻炼,踝关节活动部分受限；1例为术后惧怕功能锻炼所致，与可吸收螺钉无因果关系。
4 术后处理 传统观点认为三踝骨折应给予充分的外固定,固定时间一般为6～8周。AO组织主张内固定后用石膏托固定4～10天,然后去石膏行踝关节的功能锻炼。我们对本组病例均行石膏托外固定，以利伤口顺利愈合。踝关节保持中立位，以免发生马蹄足畸形。关于功能锻炼，Egol等［3］的研究表明：术后短时间内（6周）早期活动组踝关节评分显著优于制动组，长期随访无明显差异。本组病例随访期在1年以上，与其观点一致。但其同时指出：早期活动的最大优点是恢复工作时间（53.8天）低于制动组(105.6天)。我们主张术后进行患肢肌肉主动锻炼，2周拆除缝线后使用拐杖辅助行走，但患肢不负重，去除制动后逐渐开始负重，加以物理治疗。踝关节的功能恢复是一个持续渐进的过程，术后随诊和康复指导是必需的。
参考文献：
［1］段宏,宋跃明,彭智,等.聚乳酸螺钉对骨折愈合影响的实验室研究［J］.生物医学工程学杂志,2000,17(4):376-379.
［2］Katioz H,Bombaci H,Gorgec M.Treatment of trimalleolar fractures: is osetosynthesis needed in posterior malledar fractures measuring less than 25% of the joint surface［J］.Acta Orthop Trauma Turc,2003,37(4):299-303.
［3］Egol KA,Dolan R,Koval KJ.Functional outcome of surgery for fractures of the ankle［J］.J Bone Joint Surg(Br),2000,82(2):246-249.
华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北 武汉 430022
