CHS治疗高龄股骨转子间骨折的临床应用（附67例报告）

 作者：李晓林 陈锦平 杨迪 金永明作者单位：310014 浙江省人民医院骨科 【关键词】  CHS 高龄股骨 骨折　　股骨转子间骨折是老年人最常见的损伤之一，随着我国人口的老龄化，高龄病人的发病数呈逐渐增加趋势。而对于这些高龄病人采取传统的保守治疗，则卧床时间长，并发症多，护理困难，病死率高。因此近年来采用手术治疗的方法，包括髋部螺钉固定（DHS，CHS等），股骨近端髓内钉固定（PFN），以及髋关节置换等，并且其相应的适应证也存在很大争议。但目前均采用髋部动力螺钉固定。本院自2002年1月至2006年9月，选择67例股骨转子间骨折的高龄病人采用髋部压缩动力螺钉内固定系统进行治疗，取得良好的临床效果。报道如下。　　1  临床资料　　1.1  一般资料　　选择67例病人中男28例，女39例；左侧38例，右侧29例，平均年龄78.3岁（75～101岁）。随访时间30.2个月（5～53个月），其中3例失访，2例死亡，随访率达到92.5%。临床诊断：　　本组病例均为新鲜股骨转子间骨折。根据Evans分型方法，只对I型病例作髋部压缩动力螺钉内固定系统治疗，其中I°31例，II°22例，III°14例。由于这些高龄病人一般都伴其他慢性内科疾病，如糖尿病17例，高血压38例，心脏病25例，同时有36例病人伴＞2类的慢性疾病。术前准备：　　常规术前摄标准骨盆X线平片及患髋正侧位片（包括股骨中上段）。入院后即行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引完善各项检查，明确诊断。内科会诊控制原有慢性病，针对病情给予及时治疗。使身体状态尽快达到耐受手术要求：①高血压者血压≤157/90mmHg。②糖尿病者空腹血糖≤8.0mmol/L。③心肌梗死病情稳定至少＞3个月。④心功能衰竭病情稳定至少＞6个月。⑤控制室性心律失常，无严重的咳嗽、哮喘、气促、动脉血气PaO2>8kPa（60mmHg）、PaCO2<6.0kPa(45mmHg）、BUN<80mmol/L、Cr在正常范围。术前1d静脉预防性应用抗生素［１］。　　1.2  方法 　　(1)手术方法：本组病例均采用髋部加压螺钉系统（Compressive Hip System, CHS），颈干角 135°，防止髋内翻。持续硬膜外麻醉，置病人仰卧于骨科牵引床上，在C臂X光机透视监视下予牵引复位，直至复位满意后，常规术区消毒铺巾。于大粗隆骨突处起沿大腿外侧向下作长约6～8 cm切口，显露股骨上段外侧。选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用CHS 135°颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软组织插入1克氏针，与这根针平行的方向即是前倾角的方向，从进针点打入1根平行的定位针，进入约8 cm。以C臂机进行股骨颈正轴位透视，证实该针在其正中央，并在股骨头下1.0 cm，以测深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上钢板、螺钉及螺栓［２］。小转子骨块可用拉力螺钉或钢丝固定。手术结束前放置负压球引流管1根，关闭切口。病人离开手术间前均摄患髋平片，以确保固定位置的良好。(2)术后处理：为了降低感染发生率，术后应用抗生素约7.6d（6～17d）。术后患肢用“丁”支具固定于外展中立位，鼓励病人作股四头肌收缩锻炼。术后24～48 h停引流后即可鼓励病人作患肢被动功能锻炼，1周后在床上行髋、膝屈伸活动，4周后可扶拐下地部分负重活动，3个月后视骨折愈合情况可完全负重活动。　　1.3  评价方法 　　(1)功能评价：按照董纪元疗效评价标准［３］：优：骨折愈合良好，行走正常，患髋关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合良好，行走基本正常，患髋关节活动基本恢复到伤前状况；可：骨折愈合，但出现轻度髋内翻，行走不便，患髋关节活动受限，有时疼痛；差：骨折愈合但发生髋内翻畸形愈合，行走困难，患髋关节外展明显受限。(2)影像学评价：在术后1、3、6、12个月拍摄患髋平片（正侧位），以后拍摄1次/年，以观察骨折愈合情况，内固定位置，骨质吸收，股骨头情况等。

　2  结果　　随访时间30.2个月（5～53个月），其中3例失访，2例死亡，随访率达到92.5%。住院时间22.4d，部分负重时间术后41.2d，完全负重时间93.3d。随访期间，无1例发生术侧切口感染，神经损伤，内固定物断裂，松动。1例术后3d出现下肢静脉栓塞，经及时治疗后症状明显好转。2例死亡病例的原因与手术无关。本组病例中优37例，良20例，可4例，差1例，优良率达到91.9％。影像学评价：随访期间平均颈干角为133.6°，61例病人达到骨性愈合，平均时间为4.8个月。1例病人在术后1个月摄X线片显示明显髋内翻（约30°）。本组病例中有26例在术后2年取出内固定，无发生任何并发症。关节活动度正常。　　3  讨论    股骨转子间骨折是老年人常见创伤，病人平均年龄较股骨颈骨折高5～6岁［４］，文献报道中可以看出，对股骨转子间骨折的治疗，关键有降低病死率；减少髋内翻的发生率。1951年Evans报道髋部骨折手术治疗优于非手术治疗。Horoitz报道转子间骨折采用牵引治疗病死率达34.5％，而手术治疗病死率仅17％［５］。 因此手术治疗高龄患者股骨转子间骨折在目前已经是一个共识的首选方案。且手术时间也应越早越好，减少坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮等并发症的发生。高龄病人常伴内科系统疾病，对手术创伤耐受力差，选择手术治疗有一定的风险，故术前准备要充分完善，及时与相关科室联系制定治疗方案，控制内科系统疾病，如条件许可，应尽早实施手术，使病人早离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。    　　　　手术治疗股骨转子间骨折的方案有多种，并存在较大争议，作者认为对于较稳定的股骨转子间骨折，加压髋部螺钉系统是最好的适应证。本组病例均选择Evans I型的病例，因为CHS对稳定骨折固定失败率较低,但对不稳定骨折失败率高达24%～56%。且手术操作方便，只要术前在牵引床上复位满意，按照常规的操作顺序就可完成整个手术，对病人的创伤较小，特别对高龄病人，减少了手术并发症，降低病死率。而对于不稳定的骨折，则可以采用髋部近端髓内钉固定，或者人工关节置换，但不管采用何种方法，目的只有一个——病人早期下床活动，提高生活质量。    　　　　为了达到早期功能锻炼，坚强内固定是首要条件，对于转子间骨折的病人来说，主要是处理内侧支持结构即小粗隆的解剖复位，防止髋内翻，文献报道由于后内侧不稳定，髋内翻的应力大，可导致钢板断裂，滑动钉弯曲或者从螺纹部位折断等［６］，本组因注意重建内侧支持结构，未发生上述现象。方法是用1～2枚拉力螺钉将小转子复位固定，或内侧松质骨植骨，诱导早期骨质的形成，消除造成髋内翻的应力。老年病人普遍有骨质疏松，骨的质量差，内固定钢板螺钉容易发生松动，故除积极治疗骨质疏松外，术后3个月不能侧卧，适当延长负重时间，功能锻炼要注重外展肌的锻炼，以免行走时身体左右摇晃，加重髋关节负荷，也是预防髋内翻的重要措施［７］。本组病例中有1例发生明显髋内翻，主要是由于病人术后自我保护意识减弱，不能按照医生的锻炼方法执行，导致患髋过度活动，引起髋内翻。后予全髋置换，假体柄选用带股骨距生物固定型，术后关节功能良好。因此应从中吸取教训，对于高龄老年性痴呆或意识障碍的病人，还需要慎重选用手术方法。    　　　　本组病人手术后的功能评价优良率达到91.9％，CHS内固定系统对治疗高龄稳定型股骨转子间骨折病人具有良好的临床结果。

【参考文献】  　　1 荀建军. 双极人工股骨头置换和全髋置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较. 中华现代外科学杂志,2006,3(9)：51～53.

　　2 过邦辅主编译.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版社，1991. 846～848.

　　3 董纪元，李国宏，胡永成，等．老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析．中华骨科杂志，2000，20(8)：476～479．

4 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991.652.

　　5 史伦消.坎贝尔骨科手术大全.笫5版.上海：上海翻译出版社，1991.846～849.

　　6 Tronzo RG.Surgery of the hip joint 2nd Ed.Springer Verlag NewYork，1987.265.

　　7 宋庆华，高雁冰，邵亚平. DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折32例报告. 中华中西医杂志，2003，4 （9）：102～103.