人工股骨头置换术53例分析
发表时间：2009-07-02 浏览次数：734次
作者：段伟
【关键词】 股骨颈骨折；人工股骨头；置换术
Analysis of artificial femoral head replacement in 53 cases
摘要： 探讨人工股骨头置换术在老年股骨颈骨折中的应用及手术相关问题。采用人工股骨头置换治疗53例老年股骨颈骨折，治疗优良率达93.6%。
关键词：股骨颈骨折；人工股骨头；置换术
随着人均寿命延长及交通事故增多，老年人股骨颈骨折日益增多，为了提高生活质量，改善髋关节功能，人工股骨头置换手术越来越被人们所接受。1995年6月~2005年6月我院共行人工股骨头置换术53例，取得了较好的疗效，现报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组男性22例，女性31例；年龄61～92岁，平均73.5岁。均为不稳定头下型闭合性骨折；新鲜骨折 51例，陈旧性骨折2 例。合并糖尿病6例，高血压病12例，冠心病7例，脑梗死2例，慢支肺气肿2例，尿毒症1例。手术入路：外侧入路27例，后外侧入路26例，手术距受伤时间3~14天，平均6.5天。
2 方法
2 1 术前处理 入院后常规检查心、肺、肝、肾功能以及电解质、血糖和凝血功能，对新鲜骨折患肢皮牵引3~7天，陈旧性骨折股骨髁上骨牵引7～14天，合并有糖尿病者用胰岛素治疗，血糖控制在＜8mmol/L，尿糖(0～+)，高血压病者用降压药治疗，使收缩压<150mmHg，舒张压<90mmHg，心、脑、肾病患者经内科治疗病情平稳后再手术。
2 2 手术方法 后外侧入路法：经Gibson切口进入，病人侧卧，自髂后上棘的前方6~7cm、髂嵴下5cm处开始向前下经大转子之前向股骨上段外侧作切口，该切口需切断臀中肌、臀小肌的肌止，保留它们在大转子上的肌腱，向前上方翻开臀中肌、臀小肌显露关节囊。外侧入路法：经WatsonJones切口进入。病人侧卧，切口自髂前上棘外下2~3cm开始，向下向后走，经过股骨大转子外侧面及股骨干外侧面，直至股骨大转子基底部下约5cm，向前后两侧分别牵开阔筋膜张肌及臀中肌，即可显露关节囊，必要时自大转子上方切断臀中肌止点前部，使暴露充分。显露关节囊后倒“T”字形切开关节囊，做股骨颈截骨，截骨平面为内侧一般高出小转子上缘约1～1.5cm［1］，然后用取头器取出股骨头，测量其大小，选择合适的人工股骨头备用，再用髓腔锉逐级扩大股骨近端髓腔，直至感觉到扩大器己与股骨干髓腔大部接触为止，选用与之大小形状一致的股骨头假体击入髓腔；使人工股骨头复位入髋臼；检查髋关节松紧合适后生理盐水反复冲洗切口，在关节深处放一负压引流管，逐层关闭切口。术后24～48小时后拔除负压引流管，预防性应用抗生素7～10天，2周拆线。
3 结果
全组病例随访 6个月~8 年，平均6年，采用Harris法进行功能评定，结果优良率达93.6%；外侧入路组27例，术中出血少，一般无须输血，术后3~4 天患者可坐起，2周后扶拐下床，行患肢轻度负重锻炼，无关节脱位出现；后外侧入路组26例，术中出血多，多需输血，术后2周患者可坐起，1个月后扶拐下地，患肢轻度负重锻炼，出现关节脱位1例。
讨论
1 对＞60岁老年人不稳定的头下型或经颈型股骨颈骨折多半采用人工股骨头置换或全髋关节置换［1，2］。但对股骨颈骨折选用人工股骨头置换或全髋关节置换目前仍存争议。国内学者李佛保等［3］通过临床比较后认为全髋置换术适宜＞55岁有移位的头下型股骨颈骨折，而高龄或全身情况差者宜采用人工股骨头置换术。笔者认为对于年龄相对较轻（60~70岁）、承担较大运动量、家庭经济条件较好的病人可优先选择全髋关节置换；而对于高龄（＞70 岁）、身体条件较差、运动量相对较小、家庭经济条件较困难的病人最好选择简单、快捷、创伤小、恢复快的人工股骨头置换术。
2 人工股骨头置换术的手术适应证 （1）股骨颈粉碎性骨折；（2）＞55岁的头下型股骨颈骨折；（3）股骨颈骨折复位内固定手术失败；（4）陈旧型股骨颈骨折不愈合，股骨颈己吸收，而髋臼保持正常者；（5）股骨头缺血性坏死，股骨头塌陷，髋臼无继发改变者［4］。
3 手术入路选择 人工股骨头置换术其手术入路有多种［5，6］：（1）前外侧入路，又称SmithPeterson切口；（2）后侧入路；（3）后外侧入路，又称 Gibson切口；（4）外侧入路，又称WatsonJones切口等。临床上较常采用的是后外侧入路及外侧入路。后外侧入路优点是髋关节后上部暴露较好，容易操作；缺点是手术创伤大、须较大范围内切断外旋肌群、手术出血多、有损伤坐骨神经的可能，且手术后患者早期坐起屈髋、屈膝易致髋关节后脱位。外侧入路优点是解剖层次少，术中出血少，不用担心损伤坐骨神经，术后患者可早期坐起屈曲患肢而不须担心髋关节后脱位，但此切口的缺点是暴露不如后外侧切口满意。笔者认为从外侧入路行人工股骨头置换术，具有手术创伤小、术后患者早期活动不易脱位、并发症少等优点，有利于患者的康复，是比较理想的手术入路。
4 人工股骨头置换术并发症的发生原因、预防和处理
4 1 人工股骨头下沉 人工股骨头下沉是常见并发症，笔者认为手术中对股骨颈切除过多是下沉的主要原因；因股骨颈为坚硬的皮质骨，是防止人工股骨头下沉的重要结构；其他原因为股骨上端骨质疏松，假体接触的股骨内侧骨质吸收等。预防下沉的关键在于术中保留股骨颈截面距小转子至少1.0cm；如患者有明显骨质疏松，最好加用骨水泥，以增加牢固性，避免下沉。
4 2 疼痛 常见疼痛原因一是人工股骨头颈过长，造成股骨头与髋臼间隙相对变窄，术后下地负重时感疼痛；另一原因为选择的人工股骨头过大，使髋臼与股骨头造成不正常摩擦引起疼痛；预防人工股骨头置换术后疼痛应严格掌握手术适应证，选择合适的假体，操作规范；如果发生疼痛应及时恰当治疗；如效果不好，可重新换头。
4 3 髋关节脱位 发生原因为外旋肌群损伤范围大，股骨头偏小，关节囊缝合不牢，过早大幅度屈髋动作等；本组1例脱位原因为患者术后极不配合，行大幅度屈髋动作所致，脱位后行股骨髁上牵引后复位，维持牵引1月后下床行走。
4 4 骨质疏松、假体松动 主要原因为长期卧床造成骨质疏松，继而造成假体松动，松动后造成下沉；明显的可考虑翻修手术；预防骨质疏松、假体松动，关键是避免患者长期卧床，术后早期活动。
4 5 关节周围异位骨化 本组有2例均较轻，无症状，未作任何处理；关节周围异位骨化与术中关节周围残余骨屑未予清理干净、剥离范围过广、切口内积血有关系。为预防关节周围异位骨化发生，术中尽量避免过多分离，用生理盐水彻底冲洗关节腔中骨碎屑，安放负压引流管防止切口内积血。
参考文献：
［1］王福权.谈髋部骨折［J］.中华骨科杂志，1994，14（3）:131.
［2］王福权,张华涛，骆燕禧.高龄髋部骨折患者的手术治疗81例报告［J］.中华外科杂志，1994，3（4）:205.
［3］李佛保,盛璞义,韩士英,等.人工股骨头与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折［J］.中华骨科杂志,1999,19(3):152.
［4］赵炬才，张铁良.髋关节外科学［M］.北京：中国医药科技出版社，1992.207-208.
［5］郭世绂.临床骨科解剖学［M］.天津：天津科技出版社，1988.708-743.
［6］吕厚山.人工关节外科学［M］.第2 版.北京：科学出版社，1998.59-224.
