髋关节置换、股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆骨折的疗效比较

随着社会人口老龄化趋势的加重，股骨粗隆骨折发生率有越来越高的发展趋势[1]。手术方法中内固定技术以动力髋螺钉(DHS)等髓外固定和股骨近端髓内钉(PFNA)等髓内固定为代表。髋关节置换(HA)治疗股骨粗隆骨折为高龄严重骨质疏松粉碎性骨折患者创造了早期行走的机会，其疗效优于内固定术[2-3]。笔者对2011年5月～2013年5月收治的68例老年股骨粗隆骨折患者分组应用HA、DHS和PFNA治疗的资料进行分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：病例入选标准：年龄60岁以上股骨粗隆骨折患者，获随访者。本组68例，其中男43例，女25例;年龄60～93岁，平均(71.6±6.4)岁。致伤原因：行走跌伤52例，交通伤16例。骨折类型按改良Evan分型：IA型6例，IB型11例， Ⅱ型30例，Ⅲ型21例。合并有原发性高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病患者42例，均经过内科治疗后手术。将68例患者按手术方式分为HA组23例、PFNA组18例和DHS组27例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)

1.2术前围手术期的内科治疗：患者入院后行胫骨结节牵引，进行全面检查，评估全身机能，积极治疗内科合并疾病，对血糖和血压进行合理控制，控制心律失常，纠正水电解质及酸碱平衡。术前均指导患者做下肢功能锻炼，以使患者术后尽快开始康复练习，减少术后并发症。

1.3手术方法1.3.1DHS组：患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉下，仰卧于骨科手术床上。C型臂X线机透视位置满意后，做常规标准切口，充分显露后，以135°定位器定位，保持前倾角约10°。穿入导针至股骨头关节面下5～10mm，C型臂X线机透视后位置良好，测量、选择与其匹配的DHS主钉，钻孔后置入主钉，钉尾接套筒钢板，拧入加压螺钉。必要时可林拧入辅助螺钉增加其稳定性。1.3.2PFNA组：患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉下，仰卧于骨科手术床上。C型臂X线机透视位置满意后，于大转子顶端做约100px切口，以大转子顶点或稍偏外侧为进针点，插入导针。C型臂X线机透视导针完全位于髓腔内，沿导针扩髓后，旋入长度合适的PFNA髓钉，调整髓钉插入的深度，连接侧方导向器，经套筒插入股骨颈内导针，至股骨头关节面下5～10mm。测深、扩外侧皮质，将长度合适的螺旋刀片于解锁状态顺时针直接打入，锁定螺旋刀片，螺旋刀片以位于股骨颈中下部分为宜，再拧入远端锁定螺钉。1.3.3HA组：患者在全身麻醉下，仰卧于骨科手术台上，取髋关节后外侧切口。切开臀大肌和阔筋膜，钝性分离臀大肌，沿梨状肌上方用骨膜分离器向前分离臀小肌，将臀小肌从关节囊上分离，沿梨状肌窝切开梨状肌和联合腱，切开近侧5mm股方肌，显露关节囊，从后向前切开上方关节囊，切除残余的前后关节囊，锯断股骨颈，取出股骨头。显露髋臼，切除圆韧带残端，打磨髋臼后安放髋臼杯，外展45°，前倾20°。患肢屈髋屈膝内收并内旋，抬高股骨近端，根据术前CT三维重建显示的骨折块布局，尽可能将其复位并用钢丝予以固定。在直视下扩髓，安放骨水泥型加长股骨柄。假体安放及复位后活动髋关节正常，可吸收线缝合外旋肌群关闭切口。对于术前无关节炎病史且X线片上关节间隙正常者可做人工股骨头置换，反之则行全髋关节置换。

1.4术后处理：三组患者术后常规处理相同。HA组在术后24h即可开始屈髋、区膝练习，术后1周左右在护理人员的协助下使用助行器下床行走。PFNA组和DHS组患者术后1周主要行床上练习肌肉收缩，术后14d再开始离床练习行走，由于骨折并非完全解剖复位坚强固定，不宜强求过早活动。

1.5随访及疗效评估：本地患者门诊随访，4例外地患者骨折愈合后电话随访，X-ray片邮寄回我科。患髋功能采用Harris评分标准评定，包括：疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度等等，优：90～100分;良：80～89分;可：70～79分;差：<70分。

1.6统计学处理：应用SPSS13.0统计软件，计量资料用均数 ±标准差(x±s)表示。三组患者之间的计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用单因素方差分析，采用SNK-Q法进行组间两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

随访平均时间13.3个月，三组患者住院期间均无死亡病例。HA组住院时间最短，与PFNA组和DHS组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，PFNA组与DHS组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者中，DHS组手术时间最长，HA组手术时间最短，三组之间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。HA组术中出血量和术后引流量均最多，PFNA组明显比HA组和DHS组少，三组之间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。HA组术后负重时间明显早于PFNA组和DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，而PFNA组和DHS组的术后负重时间差异无统计学意义(P>0.05)。PFNA组与DHS组的骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月Harris评分比较，HA组评分最高，与PFNA组和DHS组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，PFNA组和DHS组之间Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。DHS组术后出现髋内翻2例;PFNA组术后并发股骨干骨折1例，无伤肢短缩等并发症;HA组全部一期愈合，无并发症发生。

3讨论

老年股骨粗隆骨折采用手术治疗可使骨折获得良好复位和牢固固定，令患者可以早日活动，减少卧床，降低死亡率，改善生活质量，临床需要根据患者不同情况来选用不同内固定物。本组结果显示，PFNA组的出血和术后引流量明显少于HA组和DHS组，但手术时间要比HA组长，PFNA组与DHS组在住院时间、术后负重时间以及髋关节功能恢复方面差异无统计学意义(P>0.05)。同时显示：HA组与DHS组和PFNA组比较，手术时间短，术后负重时间提前，术后患侧髋关节功能恢复好(P<0.05)，无并发症发生。PFNA组和DHS组并发症发生情况：PFNA组术后发生股骨干骨折1例，而DHS组出现2例髋内翻。笔者认为一定要掌握好HA的适应证;对于骨折内固定治疗失败后发生内固定物切割、股骨头坏死塌陷影响关节面完整的患者，同样要行关节置换[4]，但是，内固定治疗失败的改变包括废用性骨质疏松、内固定物移除后的骨缺损、解剖结构的异常等，其手术难度超过初次髋关节置换术。综上所述，对于老年股骨粗隆骨折采用手术治疗宜规范谨慎地选择内固定物，既保证手术安全，又提供足够强度的固定。内固定治疗是股骨粗隆骨折的首选治疗方法，对于少数高龄粉碎性骨折患者，可施行髋关节置换术，这样可以缩短卧床时间，减少并发症，提高生活质量。另外，当内固定治疗失败时，需要考虑关节置换。

4参考文献

[1]KarkerM，JohansenA.Hipfracture[J].BMJ，2006，333：27.

[2]StraussE，FrankJ，leeJ，etal.Helicalbladeversusslidinghipscrewfortreatmentofunstableintertrochanterichipfractures：abiomechanicalevaluation[J].Injury，2006，37(10)：987.

[3]毛宾尧，陆勇，胡裕桐，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：1053.

[4]DArrigoC，PPerugiaD，CarcangiuA，etal.Hiparthroplastyforfailedtreatmentofproimalfractures[J].IntOrthop，2010，34(7)：939.[收稿日期：2014-03-06编校：郑英善]