高能量损伤Pilon骨折的手术疗效观察

　　作者：郭建清,柯贤明　　作者单位：福建省沙县医院外科，福建 沙县 365500

　　【关键词】 骨折

　　我院从2001年2月至2005年12月共手术治疗21 例高能量损伤Pilon骨折病人，均得到15～29个月的随访，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共21 例，均为单侧高能量损伤Pilon骨折。其中男16 例，女5 例;年龄19～56 岁，平均年龄27.3 岁。车祸伤10 例，高处坠落伤6 例，砸伤5 例。伤后0.5～6 h就诊。合并伤：3 例合并脊柱损伤，1 例合并肋骨骨折、肝挫裂伤，2 例合并颅脑损伤。手术时间：伤后0～18 d，平均6 d。

　　1.2 分型 按Ruedi&Allgower分型[1]，Ⅰ型0 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型9 例。软组织损伤分型：其中开放性骨折14 例，闭合性骨折7 例。开放性骨折按Gustilo分型[2]，Ⅰ型0 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型4 例。合并腓骨骨折18 例，腓骨中上段骨折无明显移位2 例，腓骨中下段及外踝骨折16 例。

　　1.3 手术方法 先切开复位固定腓骨骨折，恢复小腿长度。胫骨骨折固定：取前外侧切口，切开关节囊，直视下撬拨复位胫骨下关节面，对胫骨下端骨质压缩缺损的行Ⅰ期自体髂骨植骨，再用克氏针或螺钉固定骨折块，用钢板或外固定架进一步固定胫骨。

　　腓骨侧切口与显露踝关节切口间距应大于7 cm。切口达皮下或骨膜，使皮肤形成全厚皮瓣，减少术后皮瓣坏死。胫骨下关节面有不与软组织相连的独立骨块时，从胫骨下端开一骨窗，向下挤压骨块，并以距骨为模板进行复位，骨窗处行自体髂骨植骨。软组织损伤轻的，用钢板固定胫骨，软组织损伤严重的，行外固定架加有限内固定固定胫骨。

　　本组无一例行石膏固定。除2 例腓骨中上段无明显移位骨折及2 例腓骨未骨折的未行腓骨固定外，其余有腓骨骨折的均行钢板固定腓骨。用钢板固定胫骨的7 例，外固定架加有限内固定固定胫骨直至骨折愈合的8 例，外固定架固定加延期切开复位钢板内固定的6 例。Ⅰ期自体髂骨植骨的20 例。

　　2 结 果

　　本组术后随访15～29个月，平均17.6个月，按照Mazur评价标准[3]进行评价，优：>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如;良：87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动可达正常的3/4;可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药;差：<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。本组病例中，Ⅰ期行钢板内固定的7 例，优3 例，良3 例，可1 例，差0 例，优良率85.7%;外固定架加有限内固定直至骨折愈合的8 例，优1 例，良2 例，可4 例，差1 例，优良率37.5%;外固定架加延期切开复位钢板内固定的6 例，优2 例，良2 例，可1 例，差1 例，优良率66.7%。并发症：本组2 例患者术后创面不愈合，1 例经抗炎换药后创面愈合，1 例患者术后发生皮肤坏死，感染，经换药及行转移皮瓣植皮覆盖创面愈合。术后随访摄X线片结果：术后1个月均未发现胫骨下关节面完整性缺失，术后3个月X线片提示胫骨下关节面穹顶塌陷3 例，术后6个月X线片提示未出现新的穹顶塌陷病例，9 例胫距关节间隙不同程度变窄，术后12个月大致与术后6个月相仿。

　　3 讨 论

　　Pilon骨折是胫骨下端波及关节面的骨折，按损伤机制分高能量损伤和低能量损伤。低能量损伤的Pilon骨折胫骨下端常无明显的压缩，手术疗效确切，本组不作进一步讨论。高能量损伤的Pilon骨折常有干骺端压缩和骨缺失，软组织常有挫裂伤和碾压伤，较为复杂，其疗效与治疗时机及方法密切相关。治疗方法常取决于软组织的情况，一般有切开复位内固定和有限的内固定结合外固定。由于高能量损伤的Pilon骨折软组织损伤多数较重，一般采取有限内固定结合外固定治疗。该方案是建立在合理的治疗原则和临床经验的基础上，重视创伤周围软组织损伤程度及组织恢复，降低组织损伤导致的并发症。目前，有限的内固定结合外固定治疗同时加上延时的切开复位内固定治疗正在逐渐被接受。

　　本组病例中，Ⅰ期行切开复位钢板内固定术的患者由于软组织损伤相对较轻，术后软组织修复快，短时间内即可进行关节主被动功能锻炼，发生骨折病(肌肉萎缩、关节僵硬、肢体肿胀)的概率下降，术后疗效较好。需注意术中要选择强度较高厚度较薄的钢板(本组均选用三叶草钢板)，以利于皮肤愈合。软组织损伤较重的病例中，采用有限内固定结合外固定至骨折愈合的患者由于长时间限制踝关节活动，肿胀不易消退，易发生关节僵硬及疼痛等并发症。采用有限内固定结合外固定治疗加上延期的切开复位内固定治疗的患者能够较早解除踝关节固定，较早行功能锻炼，骨折病发生率明显下降，缺点是经济上要求比较宽裕，并行多次手术，增加患者痛苦。

　　【参考文献】

　　[1]Ruedi TP，Allgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury，1969，1：92.

　　[2]Gustilo RB，Gruninger RP，Davis T.C1assification of type Ⅲ(severe) open fractures relative to treatment and results[J].Orthopedics，1987，10(12)：1781.

　　[3]张波，黄雷，王满宜，等，胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21(7)：403.