人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂性骨折

　　作者：蔡荣　孙农　张松　朱伟民　　作者单位：贵州省骨科医院骨科，贵州贵阳 550002

　　【摘要】 目的：探索人工肱骨头置换治疗肱骨近端严重3～4部分骨折方法。方法：4例肱骨近端骨折患者,男3例,女1例,年龄64～71岁，平均66.2岁。按Neer分型法分型，3例4部分、1例3部分粉碎性骨折行人工肱骨头置换术。结果：经术后6月～3年随访,平均随访10.5月，按半关节成形改良评分系统SSMH综合评分,优1例,良2例,可1例。结论：对于肱骨近端严重3～4部分骨折行人工肱骨头置换术是一种比较理想的治疗方法，术中应尽可能重建大小结节的解剖位置，修复肩袖损伤，术后积极进行功能康复训练有助于功能改善，提高生活质量。

　　【关键词】 肱骨近端复杂性骨折,人工肱骨头置换术

　　人工肱骨头置换技术目前已广泛应用于临床，我们自2004年10月至2008年4月对4例肱骨近端骨折患者行人工肱骨头置换术，取得了较为满意的效果，现报道如下。

　　1　对象与方法

　　1.1　对象　男3例，女1例，年龄64～71岁，平均66.2岁。按Neer分型法分型[1]，3例4部分、1例3部分粉碎性骨折。受伤原因为摔伤(肩部着地或手掌着地扭转);4例患者受伤时间均不超过1周，身体状况良好，无手术禁忌。术前常规摄正侧位X片及CT片，检查显示为1例肱骨头向后外旋转移位，肱骨头压缩骨折范围大于关节面40 %;3例肱骨头向前外与肱骨近端短缩重叠移位;4例肱骨头均有不同程度的粉碎性骨折，伴大小结节的破损，不伴有关节盂及肩峰的骨折。

　　1.2　方法　全麻，仰卧位，用软棉垫将患肩垫高，手术顺三角肌内侧缘进入，注意头静脉及内侧血管神经鞘的解剖位置，尽量保护肩袖及周围软组织，沿肱骨解剖颈“T”形切开关节囊，暴露肱骨头及大小结节。不可随意去除破碎的大小结节骨块，并注意尽量保护冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌在肱骨大小结节的附着点。取出肱骨头，测量其大小，逐步扩髓，安装试模。以结节间沟或前臂纵轴为标志，调整试模位置，使术后肱骨头获得140°～145°颈干角及35°～40°后倾角。安装正式假体，复位，检查肩关节活动及稳定性，用22号钢丝将破碎的肱骨头大小结节捆扎在肱骨假体柄近端，仔细修补破损的肩袖，放置负压引流，关闭伤口。

　　术后处置：颈腕悬吊,术后1 d开始进行主动握拳的肌肉收缩运动,术后2 d逐渐进行肩关节前后钟摆式运动,术后3 d进行肘关节屈伸运动,术后3周逐渐做肩关节内收、外展运动并开始进行肩关节上举锻炼,在医师指导下鼓励患者正常使用患侧肩关节,定期门诊随访。

　　2　结果

　　按美国半关节成形改良评分系统(scoring system-modification for hemiarthrop lasy，SSMH)[2]综合对肩部疼痛、功能康复、肌力及运动范围3项内容进行评分,每项满分10分,共30分。优:27分以上;良:24～27分;可:14～24分;差:低于14分。术后随访6月～3年，平均随访10.5月。本组评分平均27.12分,疼痛方面平均9.00分,功能方面平均8.00分,肌力与运动方面平均7.62分;4例中优1例,良2例,可1例。肩关节主动活动平均前屈110°,外展85°,外旋25°,内旋至80°;被动活动平均前屈120°,外展95°,外旋30°,内旋至85°。无撞击综合征发生，平均肌力4～5级。1例术后随访2年时X片检查显示有假体柄轻度下沉，1例随访1.5年时X片检查显示关节周围骨赘形成,但均对关节活动无明显影响。

　　3　讨论

　　3.1　人工肱骨头置换与其他治疗方法的比较　随着CT及MRI的发展,我们对肱骨近端骨折的复杂性有了进一步的认识,出现了很多不同的治疗方法。治疗方法的选择也受到患者年龄、骨折类型、损伤程度、骨质状况及患者对功能的要求等多种因素的影响[3]。在比较了以往的患者后我们看到，对于按Neer分型1、2部分骨折以非手术治疗为主,效果较为理想;但对于肱骨近端严重3～4部分骨折,石膏及小夹板外固定不能达到有效的解剖复位,造成创伤性关节炎、关节僵直等,不但不能达到预期的治疗效果,还耽误了患者宝贵的治疗时间;对于较为年轻，不伴有骨质疏松的肱骨近端严重3～4部分骨折患者，可根据骨折情况采用切开复位内固定手术，效果肯定;但对于年龄较高，伴有骨质疏松的肱骨近端严重3～4部分骨折的患者，由于存在肱骨头坏死、骨不愈合、关节粘连等并发症,行骨折切开复位内固定手术治疗，常常造成肩关节功能丧失;而采用人工肱骨头置换手术可以早期进行肩关节功能锻炼,有效的改善了关节功能。

　　3.2　人工肱骨头置换手术指征　针对高龄肱骨近端粉碎性骨折、肱骨头缺血性坏死、肩部恶性肿瘤等以往难以治疗的疾病，肩关节置换手术取得了较好的疗效[4]。对于肱骨近端3、4部分骨折的老年患者,尤其是那些骨质疏松的患者,开放复位内固定术失败的风险大大提高,早期行肱骨头置换术是合适的治疗方法[5]。研究表明二期人工肩关节置换术，其术后肩关节的功能,明显较之前无手术史的一期人工肩关节置换差[6]。目前公认的人工肱骨头置换术适应证是：4部分骨折和骨折脱位，肱骨头劈裂性骨折，肱骨头压缩骨折范围大于关节面40 %，合并严重骨质疏松的3部分骨折和骨折脱位[7]。

　　3.3　术后康复训练　有效的术后康复训练甚至与手术同等重要。康复训练要求医师的参与及指导，根据Neer的康复原则[8]，肩关节置换术后的康复分为3个阶段：第1阶段为被动的辅助练习，术后24 h内即可开始。首先是钟摆活动练习、仰卧位的辅助下前屈上举练习以及仰卧位被动外旋练习、肩部肌肉等长肌收缩练习，活动度应严格限制在术中记录的活动范围之内。术后6周时若在X线片上存在大小结节愈合的证据,则开始第2阶段的康复练习,主要涉及早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习。术后3个月后开始第3阶段的康复锻炼,主要是在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步加强练习,目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。人工肩关节置换术后的康复锻炼大约持续1～1.5年。由于康复时间相对较长，所以康复训练要求术后病人的坚持和家属的配合。术前就应该向病人及其家属详细交代其重要性。手术成功的前提下，在医师的指导下进行康复训练，病人的配合成为肩关节功能改善的必要条件。

　　【参考文献】

　　[1]　刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社,2005：63.

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　　[3]　江少波，朱辉.肱骨近端骨折的手术治疗[J].实用医学杂志，2008，24(2):232-233.

　　[4]　尹庆伟,江毅.人工肩关节置换的历史回顾与展望[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(7):612-614.

　　[5]　刘璠.关于老年性肱骨近端骨折手术方式选择的探讨[J].中华外科杂志，2006，44(4):279-281.

　　[6]　Hettrich CM,Weldon E,Booran RS,et al.Preoperative factors associated with imporvement in shoulder functian after humeral hemiarthop lasty[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,7:1446-1451.

　　[7]　马广文，李军，吕欧，等.肱骨近端四部分骨折治疗方式的探讨[J].临床骨科杂志，2006,9(6):539-541.

　　[8]　Neer Cs Ⅱ,Watson KC,Stanton FJ.Recent experience in total shoulder replacement JBJS[J].1982,64(A):319-337