单侧开窗单枚CAGE植骨融合术治疗腰椎退行性疾病

　　作者：方志祥，李坚，赵建峰　 作者单位：312000 浙江绍兴，绍兴第二医院骨科

　　【摘要】 目的探讨单侧开窗单枚cage植骨融合术治疗腰椎退行性疾病的可行性、适应证以及近期临床疗效。方法分析2009年1月—2010年6月期间在我科收治的因腰椎退行性疾病行单侧开窗单枚cage植骨融合、一侧肌间隙入路、双侧椎弓根螺钉固定术并获得随访的患者12例。男7例，女5例;年龄28~70岁，平均48.9岁。采用JOA评分标准判定术后疗效，采用Suk标准评定椎间融合率，观察术后椎体间有无移位，椎弓根螺钉和椎间融合器位置情况。结果手术时间120~270h，平均160h。失血量250～700 ml，平均350ml。12例患者手术操作均顺利，术中无神经血管及硬膜损伤。12例患者均获随访，时间12~24个月，平均13.6个月。腰腿痛明显缓解，均能从事日常生活及工作。术前、术后3个月均JOA评分依次为15.2(12~19)、26.3(24~29)。术后1年时，按采用Suk标准评定椎间融合率为100% 。末次随访时无椎间不稳，椎弓根螺钉及椎间融合器均无松动、移位、断裂等发生。结论采用单侧开窗单枚cage植骨融合加椎弓根螺钉内固定系统治疗腰椎退行性疾病的方法，疗效满意。

　　【关键词】 脊柱疾病;腰椎;脊柱融合术

　　自椎间融合器(cage)应用于临床后，后路椎间融合器置入加短节段椎弓根螺钉固定成为治疗腰椎退变性疾病的主要方法之一。目前，临床上行后路腰椎椎体间融合术多采用双侧椎弓根螺钉置入加双枚融合器，该术式不仅需行广泛全椎板及双侧小关节突切除，而且术中需过度牵拉马尾神经及双侧神经根。2009年1月—2010年6月我科采用单侧开窗单枚cage加用双侧椎弓根螺钉植骨融合术治疗腰椎退行性疾病12例，近期效果满意，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组病例共12例，男7例，女5例;年龄28~70岁，平均48.9岁;其中L3节段1例，L4~5节段7例，L5~S1节段4例;所有患者均表现为腰背痛及单侧下肢根性症状，经严格保守治疗3~6个月治疗无效或未见明显好转，严重影响生活和工作。术前均行X线、CT扫描和MRI检查以判断椎间盘突出部位和程度，且与临床症状及体征符合。

　　1.2手术方法

　　术中均采用全身麻醉，俯卧位。C臂机定位病变椎间隙上下椎弓根的投影点，并于体表做标记。在背部后侧正中做一长约4.5~6.5cm切口(平均5.5cm)，根据患者症状及定位体征显露需要减压侧的棘突、椎板及关节突和横突，定位后置入系统椎弓根螺钉。对侧适当皮下游离，棘突旁开2cm切开腰背筋膜，显露并分离竖脊肌的最长肌肌束和多裂肌肌束的间隙，显露小关节突关节及横突，定位后置入系统椎弓根螺钉。用C臂机透视，确保椎弓根螺钉准确位于椎弓根内。患侧行椎板开窗、黄韧带切除、显露硬膜囊和神经根，对伴有神经根管狭窄者应先予行神经根管扩大减压，将神经根拉向内侧，显露突出的椎间盘。用髓核钳彻底清除变性的椎间盘组织，然后根据需要依次使用配套的7～11号椎间刮刀刮除上下椎体的软骨板及残存椎间盘组织，显露骨性终板。骨性终板表面的刮除应完全、仔细，直到上下椎体表面渗血，为椎体的融合提供血供，术中只需刮除软骨终板而应保留完整的骨性终板，否则容易导致cage的下沉。用试模测试椎间高度选取合适型号的cage，切除的骨质修剪成2mm×2mm×2mm大小的骨粒，将骨粒置入选择好的cage的骨窗中备用，然后将骨粒植入椎间隙，并用铰刀将其用力推向对侧及前侧，边增加植骨量边推挤，直至对侧椎间隙完全填满骨粒，适当撑开椎间隙后，将l枚22mm腰果型 cage向内斜行放入椎间隙，在C型臂X线机透视下确认位置良好(前方不超过椎体前缘，后方距椎体后缘3~5mm，最好位于椎间隙中央)。再次探查神经无压迫，放置负压引流管。

　　1.3术后处理

　　术后24~36h拔除引流管，应用抗生素3天，次日行直腿抬高训练。术后卧床2周，之后戴腰围逐渐离床活动，直至术后3个月，禁止腰部扭转和过度屈曲活动。

　　2结果

　　本组手术时间120~270h，平均160h。失血量250～700 ml，平均350ml。12例患者手术操作均顺利，术中无神经血管及硬膜损伤，术后有1例出现足背伸肌力下降，肌力2级，口服神经营养药物，3个月后恢复正常。12例患者均获随访，时间12~24个月，平均13.6个月。腰腿痛明显缓解，均能从事日常生活及工作。术前、术后3个月均JOA评分依次为15.2(12~19)、26.3(24~29)。采用Suk等标准评定椎间植骨融合情况：(1)植骨与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度<4°，认为植骨已融合;(2)植骨与椎体间的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度<4°，则认为植骨可能融合;(3)未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动度>4°，则认为未融合。术后第1、3个月拍摄正、侧位X线片，术后第6、12个月复查时拍摄正、侧位X线片，动力位X线片并行CT检查。检查植骨融合良好，未见假关节形成，无感染松动及断钉发生。

　　3讨论

　　目前，经后路腰椎椎体间融合术(PLIF)仍是目前治疗退行性腰椎疾患最常用的手术方法。但传统的PLIF开放手术对脊柱双侧椎旁软组织的剥离及后侧结构(棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板等)的破坏，常导致顽固性的腰背痛，其疼痛严重程度有时甚至可以抵消融合术本身应有的临床疗效[1]。研究证实棘上、棘间韧带富含神经纤维，腰部后方韧带可以通过神经反射来影响腰部肌肉的收缩，维持腰椎精细活动和姿势。在术中保护骶棘肌、腰背肌的完整性及其神经支配是防止术后发生腰背衰弱综合征和脊柱不稳的重要预防措施。单侧开窗PLIF不仅保留了棘突、棘上和棘间韧带，最大限度地保留了腰椎后柱结构，张力带结构完整，脊柱主要承受载荷结构，前、中柱则通过cage植骨，获得了即刻支撑及良好融合。同时还保留了它们的血液供应。由于对侧经肌间隙直接暴露小关节突及横突，所以对骶棘肌的牵拉损伤很小，有利于患者术后恢复及减少瘢痕性腰痛的发生。同时肌间隙入路使得手术中定位方便，更容易沿着椎弓根的解剖方向打入椎弓根螺钉。使术野显露清楚、操作方便，故术中出血量和手术时间也比常规手术要少。

　　单枚cage选择在有症状侧置入，使患侧减压松解更为充分，置入单枚cage减少了对腰椎后部结构的切除范围，创伤较小、出血少。同时，对侧小关节突的保留即可增加椎体本身的稳定性，Oxland和Lund[2]报告植入单cage的PLIF术后屈曲时具有较好的稳定性，若加用椎弓根螺钉将提高各运动方向上的生物力学性能，而植入双cage的PLIF可能增加双侧神经根损伤的风险。Zhao等[3]及Kim等[4]发现植入单cage的PLIF技术比双cage更易操作，特别是只有单侧神经症状的患者植入单个cage可避免无症状侧神经根反应和硬脊膜损伤。加用椎弓根螺钉即可提供术后即刻稳定。赵杰等[5]推荐应用单枚cage行后侧椎体间融合手术，行椎间打压植骨后，选择大小合适的单枚碳纤维cage斜行置入，置入cage的长度多为22mm即可获得良好腰椎骨性融合。本组手术中采用单侧开窗及植入单cage的PLIF术减压范围较小，对脊柱的破坏性减少到最小，并能提供术后即刻的稳定。因植入单枚cage与椎体终板的接触面积相对较小，故术中在放置cage以前需尽可能地多植入颗粒骨，正确的植骨是手术成功的关键环节，国外对椎间植骨有明确要求，终板植骨床面积要达到6.25cm ，以保持接触面的稳定。国内尚无明确的标准。由于腰椎存在生理前凸，椎间隙前宽后窄，如椎间隙植入一方形骨块，椎间隙前方将很难与骨块紧密接触，所以在椎间隙对侧及前方先放入小颗粒骨块，并将其打压紧密，但不能影响Cage放置为原则。

　　本术式不足之处并非适用于所用脊柱后路手术，对于腰椎滑移Ⅱ度以上、椎管狭窄严重、有双侧神经根受压、严重椎间隙狭窄、严重骨质疏松不宜行本术式，可改用双侧开窗或全椎板减压放置。由于本组病例较少，随访时间短，远期临床疗效有待进一步观察，尚需积累更多病例及更长时间的随访来评价该术式确切的临床疗效。

　　【参考文献】

　　1Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al.Comparison ofmuhifidus muscle atrophy and trunk extension muscle stmngth：percutaneous versus open pediele scⅫfixation.Spine，2005，30(1)：123-129.

　　2Oxland TR，Lund T.Biomechanics of stand-alone cages and cages in combination with posterior fixation：a literature review.Eur Spine J，2000,9(Suppl 1)：S95-101.

　　3Zhao J，Hai Y,Ordway NR，et al.Posterior lumbar interbody fusion using posterolateral placement of a single cylindrical threaded cage.Spine，2000，25(4)：425-430.

　　4Kim DH，Jeong ST，Lee SS.Posterior lumbar interbody fusion using a unilateral single cage and a local m orselized bone graft in the degenerative lumbar spine.Clin Onhop Surg，2009，1(4)：214-221.

　　5Zhao J，Wang X，Hou T，et al.one versus two BAK fusioncages in posterior lumbar interbedy fusion to L4~L5 degenerative spondy lolisthesis randomized controlled prospective study in 25 patients with minimum two-year follow-up.Spine，2002，27：2753-2757.