经椎弓根椎体植骨治疗胸腰椎骨折30例

　　作者：朱童　　作者单位：江苏省姜堰市中医院 骨科

　　【摘要】目的探讨经椎弓根椎体内植骨在治疗胸腰椎骨折中的疗效。 方法 胸腰椎骨折30例，均为单椎体骨折，骨折节段T12～L2，其中压缩性骨折22例，爆裂性骨折8例，均采用经椎弓根椎体内植骨，结合短节段椎弓根螺钉系统固定治疗。术前、术后及不同随访时间行X线和CT检查，测量伤椎椎体前缘高度和Cobb角。结果 全部患者术后平均随访12月，未出现植骨操作引起的神经血管并发症，伤椎椎体高度恢复并维持良好，未出现明显后凸畸形。结论 胸腰椎骨折在后路内固定同时经伤椎椎弓根进行椎体内植骨，可有效填充椎体内骨缺损空腔，恢复伤椎椎体高度，重建前、中柱的稳定性，预防术后椎体高度的丢失。

　　【关键词】 胸腰椎骨折，经椎弓根植骨，椎弓根螺钉

　　胸腰段椎体压缩性骨折在经椎弓根器械固定后，伤椎椎体高度虽然得到恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，形成椎体内的空隙，加上骨折椎体相邻椎间盘的破坏，使前中柱丧失了结构上的完整性。随访发现，传统的后路椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折在内固定去除后，部分患者通过手术恢复的椎体高度逐渐丢失，严重病例出现迟发性脊髓功能损害，导致手术疗效下降。本组对30例胸腰椎骨折在后路内固定同时，经伤椎椎弓根行椎体内可注射人工骨植骨获得良好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组30例，男21例，女9例，年龄50～70岁，平均年龄58岁。均为单椎体骨折，骨折节段T12～L2，压缩性骨折22例，爆裂性骨折8例。受伤原因：高处坠落10例，车祸12例，摔伤6例，重物砸伤2例。脊髓功能按Frankel分级：B级1例，C级5例，D级4例，E级20例。全部为新鲜骨折且在1周内完成手术，均采用椎弓根内固定系统固定。

　　1.2 手术方法 全部采用后侧入路，患者取俯卧位，以压迫平面为中心显露棘突、椎板和上、下小关节突，首先定位找到病椎上下位正常椎体的椎弓根，按“人”字嵴方法定位并安装椎弓根钉及连接棒，撑开复位伤椎，若有脊髓神经受压则同时行椎板切除减压。以横突中轴线与上关节突外缘交点为进针点，将穿刺针经伤椎椎弓根穿入椎体内，针尖达椎体前中1/3处。在持续侧位透视监视下，持续性注入3～6 ml自固化硫酸钙人工骨。术后常规冲洗切口，放置引流管，缝合切口。

　　2 结果

　　本组病例未出现手术源性神经损伤及术后感染。术前X线片显示伤椎椎体前缘高度平均 (23±4)mm，占上下椎体平均高度的(47±3)%，术后Cobb角(伤椎术后上下终板连线的夹角)13.5°±1.7°。术后3 d X线片显示伤椎椎体前缘高度平均恢复至(37±7)mm，占上下椎体平均高度的(87±12)%，术后Cobb角5.9°±1.1°。术后与术前相比椎体前缘高度和Cobb角显著改善。伤椎体经撑开复位后无明显空隙形成，椎管形态得到改善。所有病例随访8～19个月，平均13.5月。X线片显示伤椎椎体前缘高度为(35±6)mm，占上下椎体平均高度的(83±11)%，Cobb角6.1°±1.2°，与术后相比差异无显著性(P>0.05)。CT示伤椎椎体有骨小梁形成。

　　3 讨论

　　近年来采用短节段经椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折，虽然在术后初期能使胸腰椎骨折达到良好的复位及内固定，但椎体内骨小梁支架结构的破坏，在复位过程中并不能恢复成原有的骨架结构，而是形成了椎体内的腔隙，容易导致复位丢失而再次出现后凸畸形[1]。老年人更容易出现复位丢失及后凸畸形, 而后凸畸形是引起老年人胸腰椎骨折后期出现慢性腰背痛的主要原因。有学者认为[2]椎体骨折复位后遗留的骨缺损是导致后期复位丢失的主要原因：(1)后路结构的破坏,使前中柱遭受严重破坏的脊柱雪上加霜。(2)虽然螺钉将三柱固定,但真正的固定力量在椎弓根上,任何一例椎弓根由于暴力或术中反复进针,将造成椎弓根的破坏,其后路四边形原理遭破坏,使固定力度随之消失。(3)后路固定机械可使伤椎得到复位,但伤椎蛋壳样现象造成取钉后再发塌陷。(4)脊柱生理弧度的维持最终依靠骨折局部自身的骨性连接。经典的开放减压术切除棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板甚至部分小关节突,使伤椎的后柱结构大部分破坏。此时后路植骨床已明显减少,再加上后路植骨属于张力侧植骨,不融合吸收的比例高。术后仅靠椎弓根钉系统将伤椎悬吊于上下邻近的椎体上,易造成金属疲劳,发生断钉、断棒。应用液体人工骨注入伤椎椎体内，一方面可以达到强化椎体，提高抗压能力，重建椎骨前中柱生物力学功能，它在体内降解吸收，通过符合生物力学的强化作用，增强脊柱的稳定性，其生物相容性高，与椎体松质骨的硬度相当，可使骨细胞更快更容易的完成骨的爬行替代作用，由于它的桥接作用，增加了骨质疏松骨中置入物的抓持力，也可以起到诱导成长作用，从而防止或减缓骨质疏松;另一方面其调配简单，填充确实，无明显放热反应，组织亲和性好，对周围组织无明显剧毒作用。

　　注意事项：可注射人工骨植骨适应证为单纯胸腰椎骨折 、爆裂性骨折不伴有椎弓根断裂者、老年骨质疏松者，对于Chance骨折及严重爆裂性骨折因椎体外层骨皮质破裂严重，椎弓根断裂者不适合，因其导致注入困难或外渗影响疗效;液态骨自固化时间短，所以注入速度要稍快，使其与周围骨质充分混合，术中及时透视防止注入液态外渗，也不必刻意追求充填量或完全充满椎体，有实验证明是否完全充填椎体的力学效应相同。

　　【参考文献】

　　[1] 周 冰,郭开今,辛 兵.胸腰段椎体骨折后路内固定术后角度丢失评价[J].徐州医学院学报，2004，24(4)：356358.

　　[2] 徐宝山,唐天驷,杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，2002，22(11)：641647.