胫骨平台骨折手术方法和疗效分析

　　作者：林方华　　作者单位：江苏省盐城市响水县中医院骨科

　　【摘要】 　　目的 探讨胫骨平台骨折的手术方法及其疗效。方法 回顾分析我院2002年1月至2007年8月收治的32例胫骨平台骨折，根据骨折情况采用松质骨螺钉固定或松质骨螺钉+“T”型或“L”型支持钢板固定，有平台塌陷者采用植骨治疗，并分析其疗效。结果 29例获得随访，随访时间12～24月(平均19月)，骨折全部愈合，按Rasmussen膝关节能评定标准：优7例，良8例，可2例，差2例，优良率86.2%。结论 手术内固定是治疗胫骨平台骨折较为有效的方法。

　　【关键词】 胫骨平台，骨折，内固定

　　胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，占全身骨折的1%[1]。胫骨平台受到外力挤压或撞击时容易造成骨折或塌陷，严重者还可合并半月板或韧带损伤，治疗不当可导致膝关节不稳和功能障碍、内翻或外翻畸形、创伤性关节炎。2002年1月2007年8月共收治胫骨平台骨折32例，均采用切开复位、手术内固定治疗，获得较为满意的结果，现将报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组32例，男18例，女14例，年龄17～62岁，平均35.7岁，骨折按Schatzker分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型4例，Ⅵ型3例,合并前交叉韧带损伤2例，半月板损伤2例，内侧副韧带损伤1例。致伤原因：车祸伤21例，高处坠落伤8例，摔伤3例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 手术时机

　　根据骨折的类型及全身情况和局部软组织损伤情况而定。本组均为闭合性骨折，手术时间应根据软组织损伤、肢体循环和全身情况决定，尽早进行手术，切开复位内固定，一般为就诊后4～10天。

　　1.2.2 手术切口

　　手术采用前外内切口(21例)，前内侧切口(4例)，前外侧切口配合内侧切口(7例)，但两切口之间皮桥宽度大于7cm[2]，目的保持皮瓣血运，防止皮瓣坏死，同时有可充分暴露骨折端及膝关节。

　　1.2.3 复位与固定方法

　　本组病例中，采用松质骨螺钉固定4例，L型钢板16例，T型钢板10例，其中植骨26例，于关节面下方1.5～2.0cm凿开骨窗撬起塌陷关节面，保持关节面解剖复位后，取自体大块髂骨块填紧骨缺损，支持塌陷关节面，术中用C型臂X光机透视，确认关节面复位好，钢板螺钉固定完成后检查膝关节稳定性，如有内外侧副韧带损伤、交叉韧带则予修补，半月板损伤损伤如为边缘损伤可吸收线缝合，半月板损伤严重无法修补者行半月板切除

　　1.3 术后处理

　　术后常规关节囊外放置负压引流，24～48h后拔除，根据术中固定的强度决定是否石膏固定，不作石膏固定的，本组26例术后3d～7d待创伤反应减轻后即可行膝关节CPM功能锻炼。高能量骨折术后作石膏固定的6例，石膏固定4～6W拆除后即行膝关节非负重状态下CPM功能锻炼。患肢负重一般控制在3月以后。

　　2 结果

　　术后随访29例患者，随访时间12～24月，平均19月，随访发现，所有患者12～18周后均骨性愈合，根据Rasmussen膝关节功能评定标准，优：17例，良：8例，可2例，差2例，优良率86.20%。

　　3 讨论

　　胫骨平台骨折为关节面及其下方骨折，松质骨较多，不易发生骨折延迟愈合，但常波及关节面，若治疗不当，易致创伤性关节炎[3]。因此要求骨折必须解剖复位。胫骨平台骨折的生物力学特点：胫骨平台髁部为松质骨构成，受到外力挤压或撞击容易造成骨折块塌陷。因此胫骨平台骨折治疗手术中常需要植骨，自体大块髂骨填实支持塌陷关节面。坚强内固定是术后早期进行 功能锻炼的保证，早期活动最大限度地减少了膝关节内粘连，使膝关节获得最佳功能。因此手术治疗是胫骨平台骨折的一种理想治疗方法。

　　术前对胫骨平台骨折关节面压缩的部位和程度进行评估至关重要。普通X片往往难以正确反映骨折具体情况，而CT扫描+二维重建可以反映关节面的塌陷面积、程度和骨折块的移位。骨折块移位情况可以协助选择手术入路、复位、内固定方案及是否进行植骨。复杂的胫骨平台骨折可行MRI检查，了解骨折情况、半月板、侧副韧带及交叉韧带损伤，便于手术处理。

　　胫骨平台骨折复位内固定术后肉眼所见及X光透视均提示胫骨平台复位良好，但术后X线片提示胫骨平台高度却丢失了，汤旭日等[4]认为与以下因素有关：①年龄大于60岁;②严重骨质疏松;③复杂性粉碎性骨折;④拉力螺钉或使用内固定钢板搞剪应力差;⑤植骨不充分;⑥过早负重。作者认为，无论哪个年龄段的患者，无论何种类型骨折，术中尽量保护膝关节周围软组织的情况下，使胫骨平台关节面在直视下复位，塌陷骨折复位后，充分大块植骨支持起塌陷关节面，坚强内固定，正确的膝关节非负重早期康复训练，是防治胫骨平台术后高度丢失的主要因素。

　　影响关节功能的重要因素是关节内粘连和周围软组织挛缩，但更重要的是早期关节活动，术后早期CPM锻炼可以减少膝关节的粘连扩大膝关节活动范围，本组26例术后早期予以CPM功能锻炼，术后功能恢复较好。作者认为：①内固定满意的或低能量胫骨平台骨折，不作石膏固定，术后第二天作股四头肌收缩锻炼，足趾主动伸屈活动，术后3d待周围组织创伤反应减轻后，进行CPM膝关节功能训练。②固定不满意或高能量的胫骨平台骨折，石膏固定4～6周，开始CPM膝关节功能训练。本组6例高能量损伤术后均取得较满意的疗效。

　　稳定的膝关节可最大限度的减少创伤性关节炎的发生，胫骨平台骨折并发内外侧副韧带及交叉韧带损伤，如果不予修复治疗，尽管胫骨平台骨折愈合好，仍可出现膝关节不稳、膝关节功能差[5]。影响膝关节稳定性的因素除了胫骨平台骨折复位程度外，其静态稳定结构的修复与平衡也不应忽视，如半月板、内外侧副韧带和交叉韧带的断裂。半月板的损伤应尽量修复，侧副韧带的修复应注意术中缝合松紧度，充分考虑膝关节内外侧的平衡，避免术后胫股关节相对移位和膝关节的内或外翻。

　　【参考文献】

　　[1]王澍寰主编.《临床骨科学》,上海：上海科技出版社，2005，1051-1052

　　[2]顾龙殿,何家文,吴良浩,等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):187-188

　　[3]Young MJ，Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures[J].Orthop Rev,1994,23(2):149-154

　　[4]汤旭日,王秋根,张秋林,等.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及对策[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:260-263

　　[5]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等主编.《实用骨科学》》。北京：人民卫生出版社,2005,(3):761