经尿道环形电切输尿管开口联合腰部切口根治肾盂癌12例报告
发表时间：2010-07-30 浏览次数：497次
作者：吴斌 江岳方 殷金龙 作者单位：江阴市人民医院泌尿外科，江苏 江阴 214400
【摘要】 目的 评价经尿道环形电切输尿管开口联合腰部切口根治肾盂癌的临床效果。方法 男性7例，女性5例，平均年龄63岁，12例肾盂癌患者先采用尿道电切镜行患侧输尿管口膀胱壁袖套状切除，而后行经腰部肾输尿管切除术。结果 12例均手术成功, 手术时间90～120 min，平均为105 min。术中出血量50～120 ml,平均90 ml。术后无严重并发症。结论 经尿道环形电切输尿管开口联合腰部切口治疗肾盂癌具有创伤小、并发症少、术后恢复快等特点，是一种安全有效的手术方法。
【关键词】 肾盂肿瘤 肾输尿管切除术
Total nephroureterectomy combined with transurethral excision of the bladder
cuff for renal pelvic carcinoma in 12 cases
WU Bin, YUAN Jun, JIANG Yue-fang, YIN Jin-long, XU Yuan, HUANG Qing
(Department of Urology, Jiangyin People′s Hospital, Jiangyin, Jiangsu 214400, China)
Abstract: Objective To evaluate the surgical technique for the treatment of renal pelvic carcinoma. Methods Twelve patients with renal pelvic calcinoma, 7 male and 5 female, aged 50-75 (av. 63), were treated in our hospital from August 2004 to July 2006. The bladder cuff on the affected side was first excised via the urethra. The patient was then posed to lie on the healthy side to undergo the total nephroureterectomy via laparotomy. Results The operation was successful in the whole series, lasted 90 -120 min (av. 105 min), with blood loss averaged 90 ml (50-120 ml). No serious complications were encountered after the operation. Conclusions The modified surgical technique is effective for the treatment of renal pelvic carcinoma, causing less trauma and fewer complications and allowing quick recovery.
Key words: renal pelvic neoplasms; nephroureterectomy
我院自2004年8月至2006年7月期间对12例肾盂癌患者采用先经尿道环形电切输尿管开口，再经腰部切口作肾输尿管全长切除术，效果满意。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组12例。男7例，女5例，年龄50~75岁，平均63岁，左侧7例，右侧5例。本组12例术前均行B超、CT、静脉尿路造影(KUB+IVP)、逆行肾盂造影检查、尿脱落细胞学检查，诊断为肾盂癌。
1.2 手术方法 手术采用硬脊膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后患者先取膀胱截石位,首先用电切镜经尿道用钩形电极沿患侧输尿管口周围环形电切开膀胱壁直至显露膀胱周围脂肪，创缘电凝止血，留置三腔导尿管。若患者输尿管开口较小电切过程中可能出现界限不清，则先膀胱镜下行患侧输尿管逆行插管并予以留置，再更换电切镜后以输尿管导管为引导,用钩形电极环切输尿管开口。再将患者改为健侧卧位，行肾输尿管切除术：取患侧腰部11肋间或经12肋切口，逐层切开至腹膜后，游离肾脏背侧，紧贴腰大肌表面与肾周筋膜间游离至肾门部，扪及肾动脉搏动，游离出肾动脉后结扎、切断，在肾动脉的内前方找到肾静脉，同法结扎、切断。继续在肾周筋膜外游离整个肾脏提起输尿管并向下游离至膀胱入口处，将输尿管轻轻向上拖出，并观察输尿管残端完整无误后，放置引流管。
2 结 果
本组12例手术均获成功。1例膀胱内发现有2处小的乳头状肿瘤，同时予以电切。手术时间90～120 min，平均为105 min。术中出血量50～120 ml,平均90 ml。12例均未出现切口出血、感染、尿外渗等并发症。术后24 h引流量30~150 ml，根据引流情况负压引流于术后4~5天拔除。留置导尿管7~9天，术后2~3天内使用无菌蒸馏水持续慢速低压膀胱冲洗。患者住院时间为8~11天，平均为9天。术后病理报告均为肾盂移行细胞癌，其中G1级3例，G2级7例，G3级2例。术后常规膀胱内灌注化疗。随访5~26个月，1例患者于术后11个月复查膀胱镜发现肿瘤，予经尿道膀胱肿瘤电切(TURBt)后情况良好，其余患者一般情况良好，未见肿瘤复发或远处转移。
3 讨 论
肾盂癌占肾肿瘤的7%～8%,其中肾盂移行细胞癌占绝大多数,多发于老年人。肾盂移行细胞癌行肾及输尿管部分切除术后,残余输尿管易再发尿路上皮肿瘤，其机率可达40%~84%，因此，肾盂输尿管肿瘤手术时需行肾、全长输尿管及输尿管开口附近膀胱壁切除[1]。传统的肾盂癌根治术是经腰部和下腹部双切口行肾输尿管切除术加膀胱袖套状切除术，有腰腹部两处切口,手术创伤大;同时由于输尿管盆段深在,特别是肥胖、骨盆狭小、盆腔手术史患者,操作往往遇到困难,有可能造成输尿管切除不完全或损伤对侧输尿管开口，造成术后并发症多,对于全身情况差的患者难以耐受。1952年，McDonald首次报道内镜经尿道切除末端输尿管和输尿管周围膀胱黏膜。我科近年来开始采用的经尿道环形电切输尿管开口联合腰部切口根治肾盂癌，效果良好，且减少了并发症。
本术式切除范围符合肾盂输尿管上皮肿瘤的手术要求，而且操作简单，免去下腹部切口，减少了手术创伤，缩短了手术时间。本组术后未发生出血、感染、尿瘘等并发症。临床诊断肾盂肿瘤或输尿管肿瘤，输尿管开口无肿瘤侵犯者可采用本术式。本术式更适合于术前影像学明确上尿路有充盈缺损而不能确定细胞学类型者[2]。下段输尿管有粘连、炎症或下段输尿管周围浸润者，不宜采用此术式[3]。
采用本术式应注意：①下段输尿管肿瘤，术前应了解输尿管周围有无肿瘤浸润，以防术中游离拖出下段输尿管时粘连处拉断;②腰部切口分离输尿管时要尽可能地分离至低位，牵拉输尿管时应避免暴力，术中检查输尿管切除是否完全，应见到焦黑的电切末端;③输尿管口膀胱黏膜袖套状切除时，切除务必切透至膀胱外脂肪;④根治性肾切除时需先处理肾动脉和肾静脉，再游离肾脏;⑤术中膀胱切口止血要彻底，盆腔创面易渗血，应置低位引流管，建议在肾窝和盆腔各放置1根引流管;⑥术后留置导尿至少1周，等膀胱创口基本愈合后拔除，以防尿瘘;⑦术后定期膀胱灌注化疗，以减少膀胱内肿瘤种植复发，每3个月作膀胱镜检查1次，如发现膀胱内肿瘤应作相应处理;⑧术后无菌蒸馏水持续慢速低压冲洗膀胱可有效地消灭膀胱内可能残存的肿瘤细胞。
【参考文献】
[1] 顾方六. 尿路上皮性肿瘤[M]∥吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，1993：492-496.
[2] Valdivia-Uria JG, Lopez JA, Bayo Ochoa A, et al. Endoscopic ureterectomy[J]. Arch Esp Urol, 1991,44(5):573-577.
[3] 郑克立. 经尿道截除壁内段输尿管后肾输尿管切除术(附7例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(2)：72.
