医源性尿道直肠瘘1例谈尿道扩张的体会

作者:邓道中    1  病例资料

    患者，男，66岁，良性前列腺增生，于2006年6月在我院行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，后康复出院，术后1个月出现明显排尿困难，遂来我院做尿道扩张，因后尿道狭窄扩张较困难，但仍能勉强通过，1次/周，连续2个月后突然出现尿道直肠瘘，遂再次来院行膀胱造瘘术。

    2  尿道扩张的适应证与禁忌证

    尿道狭窄是前列腺切除术常见并发症之一，包括前尿道狭窄和后尿道狭窄，治疗方法包括金属探子扩张术、狭窄尿道冷刀切开术、狭窄尿道电切术、开放性手术，临床中大部分狭窄经过早期系统的尿道扩张可改善排尿困难直至恢复，严格掌握尿道扩张的适应证和禁忌证及熟练掌握扩张技术的重要性。（1）尿道扩张的主要适应证是预防和治疗炎症性、外伤性及尿道手术后的尿道狭窄，其作用机制是：机械扩张狭窄部位局部按摩、增进血液循环、促进疤痕软化及浸润吸收。（2）尿道扩张术的禁忌证包括：①急性尿道炎、前列腺炎；②慢性尿道炎有较多脓性分泌物；③尿道损伤，以免加重损伤、出血、休克或造成假道；④疑有尿道肿瘤者；⑤每次尿道扩张后有尿道热者。

    3  操作要点

    局部严格消毒，做尿道表面麻醉，术者以右手拇、示、中指握探子柄，探子涂以无菌润滑剂，左手扶持患者阴茎，使其向上伸直，将探子徐徐插入尿道口内，保持其与患者平行状态，继续向内插入经过悬垂部尿道，探子尖端滑入至球部尿道内，术者松开左手，使阴茎无张力牵位，术者再轻柔将探子逐渐向后尿道推进，并由腹壁平行位抬至垂直位，使其尖端跨过膜部尿道进入前列腺尿道内，探子继续向膀胱内推进并将其由与腹壁垂直位下压使之呈平行位，当完全呈平行位时，探子前部即已进入膀胱，完成尿道扩张。

    笔者认为：为了达到理想的治疗效果和预防尿道损伤，除了熟练掌握具体操作外，术中、术后还应注意以下几点：（1）首次扩张的探子不宜过粗或过细，一般应选择F16或F18号开始，再根据情况减小或增大号码，术中切忌使用暴力，否则有损伤尿道的可能，一般扩至F24号者不再加大号码。（2）每次扩张最多增大3 个“F”号码，不可急于求成，膜部尿道扩张时易发生尿道外括约肌痉挛，探子通过困难，不可强行通过，否则极易损伤尿道。此时，术者可用右手示指插入患者肛门内，触到探子尖端并摸准前列腺沟，另一手持探子，协同下将探子尖端引入膜部尿道并顺前列腺部尿道进入膀胱，这一点尤为重要。（3）每次尿道扩张后，尿道充血水肿，约2～3天才能消退，故不宜在4天内连续扩张，两次间隔时间一般以1周左右开始，逐渐延长，直至治愈。

    4  结论

    上述病例是因医生操作不当，术中注意不足所致，因此前列腺切除术后，临床泌尿外科医生不要只注重手术治疗，而忽视了术后的合理的系统的尿道扩张，以减少患者的痛苦和医疗费用。只有这样，才能达到预期的治疗效果。