正确从胸片上诊断肺门区病变

 作者：张树龙    作者单位：024000内蒙古赤峰学院附属医院

【关键词】  肺门区病变

只有熟悉和了解正常胸部X线影像，才能识别和分析异常胸部X线表现。由于肺是充满气体的组织，在密度上与邻近组织器官形成了明显差异，因而在X线检查时形成了鲜明对比，为胸部X线检查创造了有利条件。检查正位胸片是诊断胸部疾病的基础，很多胸部信息记录在胶片上，必须仔细阅读和认真了解正常胸部正位胸片，才能考虑进行下一步的检查，如摄取侧位片、DR、CT等。      　　肺门是血管、气管和淋巴管出入的地方，形成团块状密度增高的阴影，向外密度逐渐变淡，一般不超过内带。肺门有固定的形态，左肺门比右肺门高1～2cm，血管粗细均称。因肺门阴影组成较为复杂，早期病变容易漏诊必要时补充侧位、斜位胸片，必要时拍摄断层、CT或核磁共振等。

    肺门的侧位像为两肺门重叠阴影，如拍摄有病同侧的胸片可以看出疾病的形态和大小。肺脏是一个含有气体的器官。胸片上位于纵隔两侧、膈肌上方，显示较灰暗的部位为肺野，肺含气量越多灰暗部分越加深。肺内的含气量与肺野的透光度成正比，微小病变即能观察到。曝光时常让患者吸满气体，以达到最佳透光度，注意观察纵隔与膈肌顶遮盖的病变。实际上检查将此处的病变遮盖，怀疑有病变时必须拍摄一张侧位进一步观察。    　　正确认识肺门解剖和影像表现：肺门阴影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段肺动脉及其伴行的肺静脉、支气管影等重叠构成，在正位胸片上，两侧肺门阴影位于两肺中野内带、2～5前肋之间，左侧比右侧高约1～2cm。右肺门可分上下两部分，上部由上肺静脉及段间静脉近段、上肺动脉及肺段动脉起始部及上叶支气管、肺段支气管起始部构成，下部由右下肺动脉及肺段动脉起始部构成，其内侧有含气的中间段支气管，上下部相交成钝角称“肺门角”，正常成人右下肺动脉横径≤15mm；左肺门的最上方是左肺动脉弓、左上叶支气管及肺段支气管起始部、左上叶肺动脉及肺段动脉起始部以及上肺静脉分支构成，下部由左下肺动脉及肺段动脉起始部构成；在侧位胸片上，两侧肺门大部重叠，但重叠程度各异，右肺门略偏前，其前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓。

    肺门异常影像表现：肺门异常影像表现，主要表现为肺门增大、缩小、移位，正常情况下两侧肺门的密度、范围大致相同。肺门增大在胸片上主要表现为肺门范围增大、密度增高，在右侧可有肺门角消失，其表现为两种情况：①炎症型：显示增大肺门密度增高、边缘模糊；②肿瘤型：显示增大肺门边缘清晰，呈明显团块状，肺门正常结构消失。肺门缩小大多为血管病变，肺门范围变小，能分辨出正常肺门结构。肺门位置异常表现为肺门位置升高或下移。

    X线分析与鉴别诊断：多种疾病可引起肺门大小、位置、密度的改变。在全面观察肺门大小、形态、位置外，应注意比较两肺门密度有无异常，肺门增大见于肺门血管的扩张，肺门淋巴结的增大和支气管腔内或腔外的肿瘤，单侧肺门增大包括淋巴结肿大、肺肿瘤、纵隔肿瘤，常见于支气管肺癌、恶性肿瘤肺门淋巴结转移、淋巴瘤、结节病、巨淋巴结增殖症，另外细菌、病毒感染、肺结核也可合并肺门淋巴结肿大而造成肺门增大，肺血管病变亦可引起肺门增大，如肺动脉瘤、肺静脉瘤、特发性肺动脉扩张、高位主动脉弓、主动脉弓褶曲、肺动脉栓塞、奇静脉扩张，结合透视和转动不同体位不难鉴别；两肺门增大，常见于结节病、淋巴瘤、白血病、原发型肺结核、肿瘤肺门淋巴结转移、尘肺等。也可由扩张肺门血管引起，如肺源性心脏病，及其他各类心脏病引起的心功能不全，血管性肺门增大多保持有肺门血管形态；原发肺门部肿块及肺门肿大淋巴结多显示肺门正常血管结构消失，原发肿块多密度均匀、边界清楚，而肿大淋巴结多呈结节状、密度不均一，沿血管、支气管分布。但是就肺门增大而言，下叶背段病变，在正位胸片上常重叠于肺门，形成单侧肺门阴影增大的假象。侧位显示病变位于下叶背段则可鉴别，仅靠肺门肿块也易误诊纵隔肿瘤。

    肺门缩小：两侧肺门或单侧肺门缩小多由血管性病变引起，两侧肺门同时缩小，如肺动脉漏斗部狭窄、法鲁氏四联征、三尖瓣闭锁等，这些疾病均可引起肺动脉及分支缩小，从而表现肺门阴影缩小，但其同时又有房室增大、肺血改变，有助于诊断；单侧透明肺可引患侧肺门阴影缩小，健侧肺门相对增大，一侧肺透亮度增强、血管纹理稀少；肺动脉狭窄也可表现患侧肺门阴影缩小。

    肺门位置异常：肺门位置异常多由肺不张，肺组织纤维化及肺叶切除引起，肺门向上移位较常见，常见于肺慢性结核纤维化，可见于单侧或双侧，结合病史不难诊断，但对于肺不张，因其仅是一种X线征象，必须进一步检查，以明确肺不张的真正原因。

    鉴别诊断：对肺门阴影增大者，首先要区分血管性增大、还是非血管性增大，简单的方法就是通过透视观察肺门阴影有否搏动，可资鉴别，血管性肺门增大多合并有心脏形态及肺血的改变，对于非血管性肺门增大，首先要明确单侧还是双侧增大，对单侧肺门增大、通过两侧对比，一般容易发现，对于双侧增大、在增大不明显情况下，一般较难判断，必要时可结合透视从不同角度观察、病变能否与正常肺门影分开，以及肺门波动情况。尘肺引起的肺门增大，常有肺门淋巴结钙化，肺内有网状、结节状或融合的矽肺病变；肺门转移瘤可能伴有两肺野癌性淋巴管炎，沿肺纹理分布的小串珠样或网状阴影，；对于50岁以上有吸烟史，特别是伴有咳血者发现单侧肺门阴影增大或肿块，应首先考虑肺癌；儿童或青少年单侧肺门增大，以结核常见，肿大淋巴结可单独存在或与纵隔淋巴结肿大并存；结节病肺门淋巴结肿大常是多发、两侧对称的、增大阴影呈结节状，位置比较低，多沿左右肺动脉分支分布，侧位显示肺门区或靠下部淋巴结增大，且临床症状较轻微，可伴有结节性红斑、关节痛等胸外表现；淋巴瘤、白血病常引起双侧肺门阴影增大，同时伴有纵隔淋巴结增大，形成两肺门和纵隔肿块影；引起左心衰的心脏病变造成的肺门增大，常是两侧肺门增大，并边缘模糊，肺内可有间质性或肺泡性肺水肿的表现并伴有相应房室异常改变，此外细菌、病毒感染亦可有单侧肺门淋巴结肿大，造成肺门增大，但肺门增大一般不明显，同时可有肺内病变。 因此对肺门部的病变，在正确认识影像表现的基础上，充分结合临床病史，理清诊断思路，不难做出客观的影像诊断。