重度大泡性肺气肿合并同侧气胸19例单侧肺减容术疗效分析

　　作者：杨玉,井学勤,王海峰,李其山　　作者单位：071200,河北省安国市医院胸外科

　　【关键词】 肺气肿;气胸，自发性;肺切除术

　　重度大泡性肺气肿合并同侧气胸患者，多来自农村长期嗜烟者，年龄40～65岁，发病急，常急诊应用胸腔闭式引流治疗，但拨管后易复发。我们选择引流术后X线胸片显示肺基本复张的病例检查双肺CT，明确诊断及肺大泡类型后，决定行单侧肺减容术，术后疗效确切。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院1997年7月至2009年7月重度大泡性肺气肿合并同侧气胸患者19例，其中男16例，女3例;年龄40～65岁，平均年龄55岁。全部患者均来自农村，有嗜烟史，并以进行性呼吸困难为主要症状，且病史较短，查体均有患侧呼吸音减弱或消失，诊断肺气肿5～9年，患自发性气胸1～5次。患者多因气胸住院，行胸腔闭式引流，肺复张后行双肺CT明确多发肺大泡类型及位置，为改善生活生存质量而行手术治疗。

　　1.2 辅助检查 术前常规肺功能检查，血气分析，心脏超声(手术前后对比)。X线检查胸片示单侧气胸，肺大泡征象，引流术后肺CT显示局部肺组织严重破坏，存在大量，多个含气空腔。

　　1.3 术前准备 停止吸烟，雾化吸入，解痉平喘，痰细菌培养，应用抗生素，6 min步行试验，心脏超声，肺功能检查及改善。

　　1.4 手术方法 全部采用双腔气管插管(健侧)静脉复合麻醉，经第六肋间后外侧切口16例，经腋下直切口3例，开胸后先探查，根据术前胸片，肺CT结合术中观察、手法触摸，决定切除和缝合缩减肺组织范围。结合病情及家庭经济条件选用国产线型切割缝合器7例，采用手工操作12例。对游离型肺大泡直径达2.5 cm以上者，均行楔形切除，双排平行褥式缝合;0.5～2.5 cm肺小泡全部采用“8”字一针缝合缩减;0.5 cm以下者，应用电刀灼烧;多发融合的肺大泡局限于肺段行手术切除;肺脏层胸膜与肺组织有“离皮”样感觉者肺气肿组织采用逐排平行“8”字缝合，缩减肺组织;与较大支气管相通者，敞开大泡腔，缝合结扎基底部气管，重叠缝合。切除及缝合缩减的肺组织占患侧肺体积的15%～40%。吸痰鼓肺，清洁胸腔，有漏气者以再缝合，医用胶粘堵解决。据切除肺组织部位及范围放置胸腔引流管1～2根。患者手术结束后拔除气管插管回病房，1～2 d面罩吸氧，3～5 d鼻导管吸氧，3～15 d拔除胸腔引流管。

　　1.5 观察指标 记录患者术后出院时间，随访6个月～10年，观察患者转归情况。

　　2 结果

　　全组无住院死亡病例，术后10～28 d出院。随访6个月～10年，无同侧气胸复发者。死亡4例，术后2年死于电击伤2例，术后3年死于交通事故2例。15例已参加农村中等以上体力劳动，生活生存质量明显提高。

　　3 讨论

　　肺气肿是以远端终末非呼吸性支气管的管腔或气腔发生异常膨大，且合并有肺泡壁的破坏性改变。重度大泡性肺气肿[1]多为后天性， 并发于肺炎，慢性支气管炎和肺气肿，因炎症、水肿形成局部阻塞性活瓣作用，细支气管远端肺泡腔不断增大，肺泡内压增高，最后使肺泡间隔断裂而融合成一大气泡，肺泡壁破裂，气体进入胸腔，便形成自发性气胸。合并气胸时常进行性呼吸困难，甚至呼吸衰竭，心力衰竭。单侧肺减容手术治疗大泡性肺气肿合并气胸机制：(1)切除肺大泡，肺容积减少，肺弹性回缩力增加，降低气道阻力，减少肺大泡形成;(2)肺通气血流重新分布，改善肺弥散功能。(3)大泡性肺气肿合并气胸时行单例肺减容术既治愈了气胸，又改善了肺功能[2];(4)单侧肺减容术创伤较轻，手术指征明确;反复自发气胸或肺大泡占据患侧胸腔体积的30%～50%[3];(5)肺CT可以明确显示每一个肺大泡且有利于气胸和周围型肺大泡的鉴别诊断。

　　本组治疗19例大泡性肺气肿合并气胸患者，无呼吸衰竭发生及手术死亡，肺功能指标和活动能力，生存质量较术前有明显改善，疗效肯定。肺减容手术有胸腔镜手术和开胸手术。开胸手术有手工操作和应用线型切割缝合器。具体应用视病情和经济条件选择合适的方法。我们为重度大泡性肺气肿合并气胸患者采用单侧开胸肺减容手术，方便、快捷、费用少，患者生活生存质量明显改善，适合基层医院开展。

　　【参考文献】

　　1 张效公主编.胸外科学.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2000.166168.

　　2 王如文，蒋耀光.我国肺减容术应注意的几个问题.中华医学杂志，2005，85：12971298.

　　3 Connoll JE,Wilson A.The Current status of surgery for bullous emphy sema.J Thorac Cardiovasc Surg，1989,97:351.