22例胸腹联合伤的治疗体会

　　作者：杨诚　　作者单位：贵州省黄平县中医医院，贵州 黄平 556100

　　【摘要】目的：总结胸腹联合伤的治疗经验及教训。方法：对2005-2009年22例胸腹联合伤的救治经过进行回顾分析。结果：2例死亡，其余通过积极治疗，患者痊愈出院。结论：胸腹联合伤强调早期诊断及早期治疗，强调手术的先后顺序或同时手术治疗，手术探查应仔细、全面。术后加强护理及治疗观察。

　　【关键词】 胸腹联合伤;治疗

　　因车祸及高空作业坠落伤的不断增加，基层医院经常遇到胸腹联合伤。回顾分析，既有成功之处，又存在许多不足之处，今天总结，为求达到抛砖引玉，为以后抢救类似病人提供借鉴。

　　1.临床资料

　　1.1 一般资料：本组共22例，男性19例，女性3例，年龄16-64岁，平均年龄40岁，男性占86.4﹪，女性占13.6﹪，男性占大部分，偏年轻化。其中车祸伤14例，高处坠落伤4例，刀刺伤4例，合并脾破裂6例，合并肝破裂3例，肠破裂1例，输尿管断裂1例，肾挫伤3例，肋骨骨折19例，血气胸6例，肺穿通伤3例，心脏刀刺伤1例，膈疝形成1例，入院时休克5例，其中1例为胸、腹部多发性刀刺伤，也是最复杂的1例重症胸腹联合伤。

　　1.2 治疗情况：入院后及时建立双静脉通道，积极扩容抗休克，快速做好术前准备，5例行胸腔闭式引流术，宽胶布胸壁固定12例，4例行剖胸探查术，肺修补术3例，膈肌、心脏修补术1例，剖腹探查术11例，其中肝修补3例，脾切除5例，肠修补及输尿管吻合术1例。其中1例重症胸腹联合伤病人及时于全麻下行剖胸探查术，进胸后发现胸腔积血300ml,左肺上、下叶穿通伤，左膈见约5㎝裂口，形成膈疝，见胃及左肝叶于胸腔内，左肝叶见2㎝×0.5㎝创口，深约0.6-0.7㎝，及时修补并间断缝合修补膈肌，后用褥式缝合修补左肺上、下叶。再次探查发现心包破裂，心脏左前壁一3.5×0.5㎝创口，深约0.6-0.7㎝，及时用“7”号丝线“8”字缝合进行修补，出血停止，清除心包积血，冲洗胸腔，鼓肺未发现漏气，放置胸腔闭式引流管后常规关胸。改侧卧位为平卧位，选左正中旁探查切口进腹，发现腹腔大量积血，约2500ml,探查发现一处空肠穿通伤，多处肠系膜穿通伤，活动出血，予一一修补。再次探查发现左侧输尿管断裂，用“4”个0肠线进行端端吻合，查无遗漏伤及活动出血，放置输尿管周围引流管及腹腔引流管后常规关腹。

　　1.3 结果：术后积极防治感染及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，2例肋骨骨折合并肝脾破裂患者术后死亡，占本组病例9﹪，其余肺复张良好，顺利拔除胸、腹腔引流管，痊愈出院。

　　2.讨论

　　胸腹联合伤由于伤情严重，临床表现复杂，尤其胸、腹锐器伤，特别合并有心脏穿通伤。作为基层医院，在分科不细的情况下处理类似病人，要求医生既要有丰富的临床经验，又要有较好的心理素质。病人入院后未进行过多的辅助检查而及时手术，的确为抢救病人的生命赢得宝贵的时间。但就手术的时机、顺序、术中探查情况及后期治疗等均存在不足①在剖胸探查过程中，由于忙乱而不够仔细，未及时发现心脏裂伤，有可能未及时修补而出现心脏破裂，造成紧急大出血病人死亡，如果只注意到一个部位的损伤而忽视另外一个部位的损伤是很危险的[2]，检查时必需全面，不放过任何疑点。②从探查结果看，存在腹腔出血远较胸腔出血量大的情况，而我们采取的是先胸腔手术后腹腔手术，导致腹腔出血数小时，加重病人失血。③”三分治疗，七分护理“，术后在治疗、观察护理方面不到位，术后输尿管周围引流管因护理不当而自行脱出，术后低蛋白，未及时补充白蛋白，缓解低蛋白血症，促进创伤的愈合。

　　病人入院后及时建立静脉通道，快速扩容、纠酸、抗休克，及时进行手术探查，是抢救成功的关键。在制定治疗措施时，要遵守”抢救生命第一“的原则，做到果断、及时，争取宝贵的抢救时间。在通常情况下，如胸壁刀伤未在心脏损伤危险区，或凶器较短，未发现大量血液外出，胸部体征相对较轻，则可以先剖腹后剖胸，或单独放置胸腔闭式引流管，严密观察胸腔引流量，而如果胸部体征较重，腹部体征相对较轻，则可先剖胸后剖腹，而本组1例患者胸、腹部体征均较重，符合胸、腹部同时手术的原则，应分二组同时手术，正确选择手术入路及受伤器官的处理先后顺序与抢救的及时性与有效性有很大关系[3]。合理有序的手术是降低死亡率、提高救治效果的另一个关键。

　　重度胸腹联合伤病情重，凶险、变化快[1]，因此早期诊断及治疗显得格外重要。重度胸腹联合伤临床表现复杂，涉及器官较多，特别是农村病人，当送到医院时，往往已耽搁相当时间而休克，病人一般情况较差，为伤情的判断及处理增加了困难。入院后除及时扩容外，应及时封闭包扎开放性创口，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，争分抢秒，快速检查，伤情较重时尽量不做过多的辅查，以免贻误抢救时机。失血是危及患者生命最主要的原因，胸、腹穿是最简单、快捷、有效的诊断方法[4]，为我们及时制定有效的诊疗措施提供有力的参考依据。胸、腹锐器穿通伤，尤其合并血气胸，对于开放性胸腹联合伤，我们主张积极开胸手术[2]，不能抱侥幸心理，临床上我们经常看到一些因优柔寡断而贻误最佳抢救治疗时机的例子。

　　【参考文献】

　　[1] 赵进成，管来顺，李彩玲，韩希望.胸腹联合伤109例早期诊断与救治，第四军医大学学报，2007， 28(19).

　　[2] 朱宏升，吴发庆.地震灾害致胸腹联合伤4例治疗体会，中国社区医师，2009， 11(13).

　　[3] 彭伟，郝振勇，王宇.31例胸腹联合伤的临床诊治体会，中国急救医学，2004，24(9).

　　[4] 刘延风，刘虎，许瑞彬.王启.胸腹联合伤早期诊断与治疗，第四军医大学学报，2008,29(11).