自体肺移植在Ⅲ期中心型肺癌治疗中的应用（附1例报告及文献复习）
发表时间：2012-07-11 浏览次数：941次
作者：吴根社,吴国远,张峻,潘毓标,陈景繁 作者单位：1. 广西中医学院第三附属医院，广西柳州市中医院，广西 柳州 545001; 2. 广西医科大学附属肿瘤医院胸外科，广西 南宁 533021
【摘要】目的 探讨应用下肺静脉移植于上肺静脉残端的方法行下肺自体肺移植术治疗Ⅲ期中心型肺癌。方法 先心包内行左全肺切除，在体外切除病变的上肺叶，下肺叶置于肝素溶液中，行肺血管顺逆结合灌注，后将下肺静脉吻合于上肺静脉残端，再行肺动脉及支气管吻合。左肺下叶离体50min，静脉、动脉、支气管吻合时间分别为16min、13min、14min，肺动脉阻断时间160min，手术时间5h，术后辅助通气3h。结果 术后3天拔胸管，肺膨胀良好，患者活动佳。术后螺旋CT显示重植肺血液灌注和回流良好，支气管通畅。术后行短程化疗4个周期，随访34月余，患者生活质量良好。结论 当肿瘤累及总支气管或肺动脉的长度过长而不能完成双袖状肺叶切除术时，可以考虑将自体肺移植技术应用于Ⅲ期中心型肺癌，手术并非十分艰难，因不存在排异反应，手术成功率高，避免全肺切除，符合肺癌手术原则，术后生活质量好。
【关键词】 肺肿瘤 肺移植 移植 自体
自体肺移植是肺癌手术总原则的最好体现。我院于2005年6月应用左下肺静脉移植于左上肺静脉残端的方法成功完成左下肺自体肺移植术1例，患者术后恢复顺利，笔者结合文献复习报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者男性，58岁。因反复咳嗽、咳血丝痰1年，于2005年6月8日入院。查体：呼吸27次/min，体型肥胖，身高173cm，体重86kg，面色晦暗，浅表淋巴结无肿大，左上肺呼吸音消失。胸片、胸部CT：左肺中心型肺癌并左上肺不张、阻塞性炎症。纤维支气管镜检查：距隆突脊2cm见菜花样肿物堵塞、出血，支气管镜未能进入。病理活检：左支气管黏膜鳞状化生并中-重度不典型增生。ECT：全身未发现转移病变。肺功能：混合性通气功能障碍，总弥散量降低，单位弥散量正常，残总比64.83%，通气储备77.78%，FVC占预计值58%，FEV1 54.4%。临床诊断：左上肺中心型肺癌并阻塞性炎症。
1.2 手术方法
1.2.1 左全肺切除 手术室温度设定在18℃～23℃。常规处理左肺上叶各动脉支，在心包内解剖左上、下肺静脉及左肺动脉主干，距隆突1.0cm处切断左主支气管，全身肝素化，在心包内切断上肺静脉及左肺动脉，近心端分别以无损伤钳阻断，切断左肺下叶静脉，至此完成左全肺切除。
1.2.2 移植肺叶处理 在体外切断左下叶支气管干及下肺动脉干，移去左肺上叶。将左肺下叶浸泡于19℃～22℃林格氏肝素液中，以室温肾移植灌注液经左肺下叶动脉及静脉口分别行顺、逆行灌注，清除小血栓。
1.2.3 血管及支气管吻合 将左肺下叶重置于胸内。第一步将左肺下叶静脉与上肺静脉近心端用5-0 Prolene线连续端端吻合，松开左上肺静脉阻断钳，自肺动脉端血液逆流顺利。第二步行肺动脉吻合，以5-0 Prolene线将左下肺动脉干与左肺动脉主干近心端行连续端端缝合，松开阻断钳。第三步行支气管吻合，以3-0 Prolene线将左下叶支气管干与左主支气管作全层端端连续缝合。恢复左肺通气，无支气管吻合口漏气。第四步应用带蒂肋间肌瓣环绕支气管吻合口。
2 结果
左肺下叶离体50min，静脉、动脉、支气管吻合时间分别为16min、13min、14min，肺动脉阻断时间160min，手术时间5h。术后呼吸机辅助呼吸3h，拔管后患者自行咳嗽排痰，呼吸平顺，左肺呼吸音稍弱。术后第3天胸片示左肺膨胀良好，拔胸管后患者下地活动自如。病理报告:左肺上叶低分化鳞状细胞癌，肿物旁2cm肺内有癌浸润，肺门淋巴结有癌转移(1/2)，支气管切缘未见癌细胞。术后使用低分子肝素钙8天，后改用华法林口服抗凝2个月。术后17天治愈出院。术后1个月CT显示重植肺血管畅通，纤维支气管镜检查示支气管吻合口通畅无狭窄，肺功能良好。术后连续每4周1次辅助化疗，共4次，回访34个月，无复发或转移，患者生活质量良好，能进行日常生活活动，并能每天骑自行车锻炼10km。
3 讨论
3.1 Ⅲ期中心型肺癌的新术式 Ⅲ期中心型肺癌由于病变可能侵及主支气管、隆突、肺大血管甚至心包、心房等，手术危险性大，是肺癌外科治疗的热点和难点。双袖状肺叶切除术是目前治疗Ⅲ期中心型肺癌的理想术式[1,2]。由于下肺静脉较短，当癌肿侵及肺动脉干或(和)支气管较长时，支气管、肺动脉切断后的两断端靠拢张力大、无法完成吻合。而患者心肺功能欠佳不能耐受全肺切除时，在心包内切断下肺静脉，将其移植于上肺静脉残端，再行支气管、肺动脉双袖状肺叶切除术，形成自体肺移植治疗Ⅲ期中心型肺癌的新术式[3,4]。
3.2 移植肺叶的保存 陈昭民等[5]报告，低温溶液灌洗移植器官血管床并非是移植成功必不可少的步骤，相反，不经低温溶液灌洗的器官移植仍然可以获得良好的存活，可以说明自体肺移植时采用室温(18℃～23℃)肝素盐水保存离体肺有可能获得良好的存活。未作冷灌注而血管内皮损伤较轻微，肝素化和离体后的不张肺叶浸泡于肝素溶液中，可防止微血栓形成聚积于血管系统中[6]。本例采用室温肝素液浸泡，室温肾移植灌注液经动脉、静脉行顺、逆行灌注，效果良好。
3.3 预防支气管胸膜瘘 张国良等[4]报道4例自体肺移植2例失败者均与支气管胸膜瘘有关。本例在检查支气管吻合口无漏气后，应用带蒂肋间肌瓣或胸肌瓣环绕支气管吻合处[7]，确保吻合口远端支气管的血供，避免支气管胸膜瘘的发生。
3.4 血管支气管吻合顺序 许多文献[6,8,9]均要求严格按静脉、支气管、动脉吻合顺序做血管支气管吻合。结合本例，我们认为只要利于手术操作，先吻合血管可减少移植肺叶的缺血时间，增加手术成功机会。
3.5 呼吸道管理 术后使用呼吸机辅助呼吸，压力支持不能超过0.686kPa，否则容易引起支气管胸膜瘘[10]。在拔除气管插管前，用纤维支气管镜吸痰[11]。其他处理与一般肺手术相同。
总之，自体肺移植术是双袖状肺叶切除术的延伸，为Ⅲ期中心型肺癌治疗提供了一种全新的手术方法，由于是自体组织移植，不存在排异反应，手术成功率高，避免全肺切除，符合肺癌手术原则，术后生活质量好，具有一定的临床应用价值。
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