胸部手术微创切口的应用体会

　　作者：吴哲君 丁辉 苏树伟 侯训凯

　　【关键词】 胸部手术;切口;微创切口

　　传统的胸部手术的后外侧切口或前外侧切口对手术野的暴露是比较充分的，但是创伤大，术后后遗症多。 为此，我们在1999年4月―2004年12月对一部分开胸病人采取微创切口，治疗效果良好。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 全组共80例，男56例，女24例，年龄6~70岁。其中动脉导管未闭51例;先天性肺大疱9例;肺裂伤15例;肺切除2例;胸腺瘤2例;Heller术1例。本组病例根据不同情况采用腋下小切口或横形小切口，治疗效果良好。

　　1.2 手术方法 静脉复合麻醉气管插管后，取标准卧位，术侧上肢向头部上举并固定在头架上将对侧垫起，取腋下背阔肌前缘作纵形切口。根据不同情况，切口长约5~10 cm不等。切开皮肤、皮下组织，游离背阔肌前缘并用拉钩将其向后牵拉，沿前锯肌肌纤维走行方向钝性分开至肋间肌表面;经肋间下一肋骨上缘或剪断一小部分肋骨进胸，全部开胸时间约6~10 min。可先用一小号牵开器牵开皮肤及肌肉组织，开胸后再用小开胸器替换拉开胸腔。暴露手术视野，经此进行胸腔内操作。手术完毕后上下肋间结扎不宜太紧，以避免术后疼痛。再缝合前锯肌、皮下组织、皮肤，关胸时间10~15 min。

　　2 结果

　　本组左侧开胸63例，右侧开胸17例。开胸过程中出血少于15 ml，胸腔内操作均少于100 ml，开胸关胸时间短，在15 min内即可完成。术后均无并发症出现，术后伤口疼痛轻微、持续时间短。所有病例均无上肢及肩关节活动受限。切口位于腋下，上肢自然下垂时，前后胸部均看不到手术痕迹。

　　3 讨论

　　胸部后外侧或前外侧切口作为开胸手术的常规径路，在胸部手术中得到广泛应用，切口长度20~40 cm,损伤至少2~3层肌肉，且出血多，关胸繁锁，因此损伤大术后并发症多，如伤口疼痛等。单一胸壁小切口肺部手术国外有学者报道。国内何建行等1997年报道经改良胸部后外侧小切口(平均长度15 cm)行胸腔内手术，取得了良好效果。因胸部微创切口具备以下优点：①切口小，背阔肌不受损伤，仅前锯肌经纤维方向分开，故胸壁肌肉创伤小，出血少，减少术中用血。利于患者肺功能恢复，即使老年患者也恢复较快。我们在给小儿做动脉导管未闭手术因切口小，几乎不出血。所以，一律不放引流。②伤口采取腋下隐匿形微创切口，故伤口美观性强，当患者将上肢自然下垂时前后胸臂无手术瘢痕，尤其适用于年轻女性患者。③因切口入路避免了胸壁肌肉横断损伤，并保留肋骨，关胸时不会缝扎肋间神经，故术后疼痛轻，持续时间短，从而有利于患者术后咳痰保持呼吸通畅。④由于术中不用牵拉肩押骨，术后肩关节及上肢活动影响小并且恢复快，有利于患者术后早期下床活动及生活自理。我们对一些很小的开胸切口充分胀肺后，不放置胸腔引流，节省了治疗费用，临床效果很满意。因而，胸部微创切口被愈来愈多的临床医生所采用，并被广大患者所接受，经验日臻成熟，临床效果肯定。

　　采用微创切口行胸部手术的关键在于：①掌握好适应证。由于此切口手术视野小的特殊性以及麻醉方式的特殊要求并不是所有的病例都适合，术前病例选择应慎重。术前对患者进行全面检查和客观分析，以便减少术中、术后并发症的发生。②体重不宜过胖。胸壁过厚势必导致切口牵开困难而增加手术难度。③手术麻醉行气管双腔管插管，使术中肺塌陷满意，术野显露良好。行肺叶切除时要垫好患者胸下的垫桥，尽可能将术侧肺门区托起以便于暴露和游离肺门。④所有胸腔内操作器械应用长把型，便于术者操作。⑤术者必须要解剖清楚，手术技巧娴熟和有应付发生意外的能力。

　　微创切口在胸部手术中的应用选择要视具体情况而定，不应一味地追求小切口。微创切口在胸部良性疾患及心内直视手术中应用愈来愈广泛，但恶性肿瘤患者为清扫淋巴结方便彻底而以采用传统切口为宜。

　　山东省交通医院胸心外科 济南市 250012