自发性食管破裂7例诊治分析

　　作者：魏东山 作者单位：310006 杭州市第一人民医院

　　关键字:自发性食管破裂7例诊治分析

　　自发性食管破裂是一种较为少见的胸外科急症，临床误诊率及病死率较高，如延误治疗病死率可达89%～100%。本院自1998年8月至2005年10月共收治自发性食管破裂患者7例，现总结报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　7例均为男性，年龄30岁～55岁。7例患者均有进食后呕吐或饮酒史，突发剧烈胸痛症状。发病至就诊时间2h～76h，均经食管造影和胸腔闭式引流见口服之美蓝确诊。破裂位于食管下段左侧6例，右侧1例，均伴有不同程度的液气胸。1例曾在外院误诊为心肌梗死，3d后出现大量胸腔积液转来本院。

　　1.2 治疗

　　发病后24h内确诊3例，行手术治疗，后外侧切口开胸清创、冲洗胸腔、全层间断缝合修补食管破裂，留置胸腔闭式引流，高位空肠造瘘。另外4例发病至确诊超过24h者，保守治疗，行胸腔闭式引流，胃造瘘加空肠造瘘。

　　1.3 结果

　　本组病例均恢复良好，手术治疗3例在术后2周开始进流质，无破裂口瘘发生，治愈出院。保守治疗4例均并发脓胸，胸腔闭式引流放置2～3个月，逐步恢复进食，拔除造瘘管后出院。住院时间最长者102d。

　　2 讨论

　　自发性食管破裂即Boerhaave综合征是由于各种因素造成食管腔内压力骤然升高所引起，故也称气压性食管破裂。本病发病突然，进展迅速，需尽早做出诊断，采取治疗措施。早期容易误诊，有报道误诊率达70%以上。一般来说，有暴饮暴食后呕吐史，突发剧烈胸痛或腹痛，颈部出现皮下气肿，应考虑到自发性食管破裂。X线检查可发现液气胸、纵隔气肿。食管造影可帮助确诊，造影剂应选用碘油或泛影葡胺。行胸腔闭式引流者见食物残渣、引流液呈酸性，或口服美蓝经胸腔引流管流出可确诊。

　　自发性食管破裂一经确诊，早期应立即手术治疗。多数认为发病24h以内的病例开胸手术多可获得成功[1，2]。术中对破裂的食管可先缝合粘膜再缝合肌层，也可直接全层缝合。过去常采用带蒂的大网膜覆盖，现多采用喷洒生物蛋白胶。本文3例均采用全层缝合，局部喷洒生物蛋白胶，再尽可能缝合纵隔胸膜，效果良好。与术后加强静脉营养支持和控制感染也有关。对于发病>24h的病例，根据患者的全身情况选择手术或保守治疗。发病>72h的病例，手术治疗死亡率极高。而本文4例保守治疗患者中，2例因感染严重、体温较高，1例长期患有抑郁症，1例为酒精成瘾，全身情况差，故均不适合手术。分别行胸腔闭式引流，胃造瘘加空肠造瘘。造瘘术可在腰麻下进行，手术时间短，患者可耐受。予禁食，静脉高营养。胃造瘘低负压吸引。保持胸腔引流管通畅，最好每日更换引流装置。选用敏感的广谱抗生素控制感染。空肠造瘘在术后4～5d开放，逐步增加进量，减轻静脉营养的经济负担。在确保胸腔引流管通畅的情况下，每日口服生理盐水500ml加入庆大霉素16万U，起到冲洗和消炎作用。维持进出量平衡和纠正水电解质紊乱。1例有酒精成瘾的患者开始时烦躁，会诊后静脉用镇静止痛药物，小剂量维持，效果良好。采用保守治疗因疗程长，取得患者和家属的配合尤为重要。及时的处理各种并发症。多数患者度过严重感染阶段后，肺膨胀胸腔粘连，食管瘘口愈合[3]。

　　对自发性食管破裂患者应早期诊断，尽早手术治疗。对延误诊治，不具备手术条件的患者，采取有效的保守治疗，可提高本病的总体治愈率。

　　【参考文献】

　　1 殷洪平，王洲，张林，等.自发性食管破裂16例.中华胸心血管外科杂志，1997，13(4)：224～225.

　　2 陈新隆，王平，毛新.自发性食管破裂16例.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(1)：18.

　　3 何明，平育敏，陈新，等.自发性食管破裂的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志，2003，19(6)：371.