高血压脑出血微创血肿清除术再出血的预防及护 理

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　　2005～2008年对132例高血压脑出血患者采用微创技术清除颅内血肿，并采取综合措施预防再出血，取得满意效果，现报告如下。

　　资料与方法

　　本组132例，男70例，女62例，年龄41～82岁。入院时GCS评分3～5分34例，6～8分32例，9～12分40例，13～15分26例。患者入院时收缩压150～225mmHg.出血部位在基底节出血89例，丘脑出血27例，混合性出血16例。出血破入一侧脑室21例，双侧脑室9例，累及3、4脑室共13例，呈急性梗阻性脑室扩张7例。血肿量按多田公式计算<30ml者24例，30～50ml者62例，50～100ml者40例，>100ml者6例。

　　方法：均于发病后3～24小时行微创穿刺治疗。结合CT 片确定穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部局部麻醉。选用合适长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针在电钻带动下直接钻颅进入血肿中心，退出针心，针套自然固定于颅骨及血肿腔内，用注射器缓慢抽吸血肿致血肿量60%～70%.用生理盐水5ml反复冲洗血肿，根据残血量注入1万～3万U尿激酶，闭管2～4小时后开放引流管。术后根据引流情况，反复多次冲洗血肿。复查CT，血肿基本清除彻底后，拔除穿刺针。

　　结 果

　　本组血肿基本清除时间≤2天26例，3～5天77例，≥7天29例。术后发生再出血2例，其中1例死亡。术后30天内共死亡19例，1～3个月内因各种并发症死亡9例，3个月内病死率21.21%.术后3个月存活104例，总有效率为78.79%.按日常生活能力(ADL)分级标准[2]评定疗效，其中Ⅰ级(正常生活)和Ⅱ级(日常生活自理)76例，Ⅲ级(生活需要帮助，可扶行)44例，Ⅳ级(卧床不起，有意识)12例，无Ⅴ级(植物状态)病例。

　　讨 论

　　手术时机与再出血：高血压脑出血超早期微创清除术治疗效果与手术时机的选择有一定关系。研究证明[1]，高血压脑出血在发病后20～30分钟形成血肿，6小时后血肿周围发生水肿逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围组织发生不可逆损害越重，病死率、病残率越高。也有学者认为血肿及血浆产物成分能导致脑出血后的继发性损伤，损伤程度与时间长短成正比。超早期或早期手术，此时血液尚未完全凝固成块，易于清除，且血肿周围的继发性脑损害尚不严重，清除血肿后神经功能可望得到较好恢复，临床及实验研究表明，超早期清除血肿可明显改善预后，病人存活率和神经功能恢复程度明显提高，血肿周围水肿及神经元损伤均明显减轻，但有人认为超早期手术存在较大风险，术后不易止血或诱发再出血。本组132例于发病后3～24小时接受微创手术治疗，发生再出血2例(1.52%)，低于其他报道[2].超早期手术能够在血肿周围开始出现脑水肿脑组织坏死之前有效减压，阻断出血后的一系列继发改变所致的恶性循环，提高患者治愈率及生活质量。因此，对于适宜手术的病例，应早期及超早期手术。

　　充分的术前准备是预防再出血的基础：要在最短时间内做好充分的术前准备，完善血常规、肝肾功能及凝血功能检查，停用影响凝血功能的药物，必要时使用拮抗剂。特别注意，血压的控制非常重要。局麻下穿刺，会对患者造成一定刺激，引起血压升高，有导致再出血的危险。所以，对烦躁不安患者术前应使用镇静剂，同时监测血压，对血压过高患者使用降压药物，使血压稳定在150/90mmHg左右穿刺较妥。对位于脑叶、大而不规则的血肿，更要警惕再出血的可能，对再出血高危患者，最好在6～24小时手术。

　　规范的手术操作是预防再出血的关键：再出血也与手术操作有一定关系。术前定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管;术中抽吸负压过大，抽吸速度过快;血肿抽吸量过多等是术中再出血的常见原因。术前选择穿刺点及方向时，要详细阅读CT片，了解血肿邻近结构，穿刺时避开大脑主要功能区及颅内主要血管，掌握好深度，一般达血肿最厚层血肿中心即可。术中抽吸负压要轻柔均匀，因为过大负压会把周围脑组织一并吸出，同时血肿腔减压过快，会造成中线摆动，引起大脑桥静脉撕裂出血。抽出60%～70%血肿即已达到减压目的，其余置管引出[3].一旦术中发现大量新鲜不凝血液流出，患者烦躁不安，血压升高，头痛等症状加重，术侧瞳孔散大等情况，应高度考虑再出血可能。遇有出血，切忌操之过急，可以通过降低外周血压或直接给血肿腔注入止血药物即可止血。小量出血，用冰盐水+肾上腺素冲洗，静滴止血药物。中等量出血用肾上腺素0.5～4mg+生理盐水5ml局部注入，或立止血1～2支局部注入，闭管1～2分钟。大量出血，中转开颅手术。术毕动态复查CT，了解残留血量及引流管位置，以指导治疗。

　　术后平稳控制血压是预防再出血的重点：术后血压的控制非常重要，因血压不稳定，会诱发再出血。本组均采用早期手术治疗(<24小时)，16例超早期手术(3～6小时)。超早期手术最严重的并发症是继续出血和再出血。当大量新鲜不凝血液从引流管流出，患者烦躁不安，血压升高，头痛等症状加重，术侧瞳孔散大时，应高度警惕继续出血和再出血可能。术后血压过高或波动过大，是继续出血和再出血的直接原因，所以术后如果血压>200/140mmHg，最好及时降压治疗，使血压控制在病前水平，或收缩压控制在<160/110mmHg为宜。降压治疗不能过于追求快速降压效应，或反复、大量甚至联合使用多种强效降压药物，一般不推荐使用强烈扩张血管的药物。降颅压、抗脑水肿治疗使用脱水、利尿剂的同时，必须严密观察血压、周围循环及水电解质平衡状况。术后注意调整引流恰当，防止低颅压等并发症，尤其早期处于低颅压状态，以免诱发再出血。

　　拔针时再出血的预防：拔针时密切观察血压、脉搏、瞳孔等变化，一旦出现烦躁不安，血压升高，头痛等症状加重，术侧瞳孔散大时，应高度警惕再出血可能。

　　拔针时造成再出血的处理：拔针时打开针尾端盖帽，最好插入塑料圆头针芯再拔针。拔针时不左右摆动、旋转。可缓慢分段拔针，不时抽出针芯观察有无出血。若有出血，则重新置入血肿粉碎针，按再出血的治疗方法处理。对拔针引起的大出血，应先进行冲洗止血，若无效或出血量大则行开颅止血。

　　总之，对高血压脑出血患者，尽量早期采用微创技术清除颅内血肿，并采取充分的术前准备，规范的手术操作及术后平稳控制血压等综合措施，可有效地预防再出血，达到预期的治疗效果。

　　「参考文献」

　　1 苟俊龙，王群，邢复明，等。立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19(2)：149-150.

　　2 钟有安。微创穿刺血肿清除术临床相关问题探讨[J].中风与神经疾病杂志，2003，20(3)：270.

　　3 陈卫明，张刚毅，麦耀文。超早期微创穿刺治疗高血压脑出血(附32 例报告)[J].淮海医药，2007，25(3)：235-236.