三叶草型钢板治疗肱骨外科颈骨折15例分析
发表时间：2009-06-29 浏览次数：863次
作者：崔道然,杨建,朱新辉
作者单位：（江苏省南通市第一人民医院，南通大学第二附属医院骨科，南通226001）
【摘要】 目的：探讨三叶草型钢板治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效。方法：应用三叶草型钢板治疗肱骨外科颈骨折15例，Neer分型Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。结果：经6~15个月随访，无1例发生内固定松动、断裂，均骨性愈合，关节功能恢复良好。结论：三叶草型接骨板具有较好的稳定性和组织相容性，对肱骨外科颈骨折起到坚强固定作用，能满足肩关节早期功能锻炼的要求。
【关键词】 肱骨外科颈骨折；三叶草型钢板；内固定
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例，年龄27~65岁，平均45岁，均为闭合性新鲜骨折。致伤原因：车祸8例，坠落伤5例，自行摔倒2例。骨折根据Neer分型（1970），Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。
1.2 方法 臂丛麻醉下患者取仰卧位患肩垫高，三角肌内侧缘有限纵行切口，将头静脉连同少量三角肌束拉向内侧并注意保护。充分显露骨折端，清除血肿复位骨折端，尤其注意肱骨头部骨块及大结节准确对位，必要时予复位钳及克氏针临时固定。选用长度适宜的三叶草型钢板置于肱骨近端前外侧，顶叶预弯，置于大结节上。先用3.5mm皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨干上，顶叶及两侧叶根据骨折情况选择性固定4.0mm松质骨螺钉3~5枚，注意螺钉长度不应超过关节面。C形臂X线机下透视活动肩关节灵活，骨折复位良好，内固定牢靠，冲洗止血，关节囊及肩袖损伤同期修复，留置负压引流，逐层关闭切口。手术时间70~120分钟，平均90分钟；术中出血150~350ml，平均220ml。术后屈肘悬吊，常规预防性抗感染治疗3~5天，负压引流2~3天拔除，1周后开始指导患者循序渐进进行肩关节主动、被动屈伸及外展功能锻炼，定期X线摄片复查。
1.3 结果 本组15例均获随访6~15个月，平均10个月。采用Constant-raw score评分标准[2]及X线分析评定疗效。评分为百分制（疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分），90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，＜70分为差。本组中优9例、良4例、可2例。X线分析无骨折不愈合、内固定松动及肱骨头坏死发生，Ⅴ型骨折发生延迟愈合仅1例，愈合时间为16周。
2 讨 论
关于肱骨外科颈骨折的手术指征及内固定方法尚未统一，但多数学者专家认为移位明显或合并肩袖、腋动脉损伤或粉碎性骨折的二部分骨折、大多数三部分骨折和几乎全部的四部分骨折是切开复位内固定的指征[3]。
手术治疗中发现三叶草型钢板是治疗不稳定和有移位的二、三、四部分肱骨外科颈骨折的一个适当的方法。相对其他内固定物或内固定组合，三叶草型钢板具有以下特点：⑴顶叶及侧叶固定范围大，可以避开骨折线固定，同时顶叶及侧叶的6个钉孔可根据需要选择利用；⑵顶叶可有效固定大结节，固定牢靠，有利于肩袖的修复；⑶钢板尤其顶叶及侧叶均很薄，重量轻，强度大，减少了对软组织的剥离和刺激；⑷肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计，提高了内固定物的抗拔出力，特别适用骨质疏松者。目前三叶草型钢板无疑具有应用和推广的价值。
在手术操作中应注意如下问题：⑴由于肱骨外科颈的解剖形态与三叶草型钢板形状的差异，顶叶甚至侧叶常须适当预弯矫形；⑵对于大结节撕脱性骨折，应适当调整钢板角度，保证其良好复位固定，合并肩袖损伤应同期给予修复；⑶Lien等[4]通过生物力学测试认为螺钉在肱骨头内最佳位置应在肱骨头的中心，深及软骨下骨，此时螺钉可获得最大抗拔出力，而固定过程中，螺钉突出肱骨头关节面时有发生，因此，术中应使用C形臂X线机严密观察。
此外，肱骨外科颈骨折的老年患者行三叶草型钢板固定同样获得良好效果。本组中>60岁患者2例，骨折如期愈合，功能恢复满意。老年人通过牢固的固定可获得早期活动。既能使功能恢复良好，又避免了长期卧床及制动所带来的并发症。
【参考文献】 [1] Hessmann M, Baumgaertel F, Gehling H, et al. Plate fixation of proximal humeral with indirect reduction: surgical technique and results utilizing three shoulder scores[J]. Injury, 1999, 30（3）: 453-462.
[2] Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW, et al. Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2002,84-A: 1919-1925.
[3] Williams GR Jr, Wong KL. Two-part and three-part fractures: open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning[J]. Orthop Clin North Am, 2000，31（1）: 1-21.
[4] Liew AS, Johnson JA, Patterson SD, et al. Effect of screw placement on fixation in the humeral head[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2000, 9（2）: 423-426.
