锁定刚板和钻骨孔穿钢丝内固定治疗锁骨中段粉碎骨折疗效 分析

　　锁骨骨折约占全身骨折的4% ～5%[1]，我院于2008年1月～2013年11月间使用了锁定钢板(LCP)并用钻骨孔穿钢丝固定治疗锁骨中段粉碎性骨折125例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：2008年1月～2013年11月我院收治125例锁骨中段粉碎骨折患者，其中男75例，女50例，年龄17～56岁，平均35岁。外伤原因：交通事故伤、跌伤、被打伤例数分别为65例、55例、5例。受伤到手术时间2～7d，住院7～16d，平均9d。所有患者骨折均为闭合性骨折，且明显的移错位，没有病例有神经和血管的并发损伤。伴有其他部位骨折者82例。

1.2　手术方法：锁骨粉碎骨折术前见图1。臂丛麻醉，仰卧位，必要时加用局部麻醉，患肩适当垫高10°～20°，以骨折端为中心，于锁骨的前侧下缘作弧形切口，切开骨膜后作骨折两断端前上侧骨膜剥离，与骨膜相连的骨折块尽量不进行骨膜剥离，先复位骨折端大碎骨块，使其能贴服于骨折近端或远端，做临时固定，用1枚15～2mm克氏针钻孔，所钻孔通过复位较大骨块和一侧骨折端骨皮质，通过此孔穿入细钢丝，钢丝穿过骨孔后，钢丝一端从骨折碎块反折后绕过锁骨另一侧再环扎(见图2);收紧钢丝前复位好其他骨块，收紧钢丝并打结，钢丝结打在锁骨前下方。根据骨块与骨折端牢固程度，可以考虑用此方法扎第二或第三圈钢丝，使粉碎性骨折变成一般的骨折后，对骨折端进行复位，复位成功后，于锁骨的上端放置锁定钢板(LCP)，远侧端和近侧端各用3～4枚锁定钉固定(见图3)。术后常规预防性使用抗生素1～2d，患肢当天用颈腕带悬吊，术后第2天主动进行患侧肢体肘、腕关节以及手指伸曲活动。3～5d后待伤口肿胀减轻后被动行患侧肩关节内收外展活动，术后2周拆线。2～3周后主动行肩关节功能锻炼。坚持早期主动锻炼，骨折未愈合前不负重原则。定期行X线片检查，骨痂生长后逐渐恢复正常活动。在骨折愈合后根据患者要求在术后1年左右可取出内固定物。

1.3　判断标准：按Lazzcano判断标准[1]：局部没有发生疼痛，无自觉力量减弱，肩关节均彻底恢复正常，可正常工作和生活即可判定为优;肩关节活动有大幅度减轻，仅有轻度疼痛，活动有一定程度地限制，外展和上举无法达到80°，自觉力量有明显减弱即可判定为良;活动时有明显疼痛，自觉力量弱，活动明显受限即可判定为差。

2　结果

125例患者在术后4天拍片复查，结果表明，所有骨折均可达到解剖复位要求，术后第2～3天局部疼痛有大幅度减轻，术后5天疼痛基本消失，2.5个月后拍片显示骨痂形成，骨折线模糊，均已达到临床愈合。术后所有病例均有6～12个月的随访，按上述标准进行评估，优95例，良30例，临床疗效满意。

3　讨论

锁骨骨折依Allman分型可分为中段、近段和远段骨折，其中中1/3段骨折最为多见，占所有锁骨骨折的75% ～80%。通常锁骨中段骨折是指喙锁韧带内侧界和肋锁韧带外界之间的骨折，其好发原因与其解剖特点有关，疼痛缓解时间长，骨折畸形愈合，骨折不愈合率高[2]。手术治疗易导致骨折延迟愈合或不愈合，应该严格掌握手术指证。用克氏针固定，骨折断端固定不牢，容易出现骨折端再松动.移位，术后仍需要“8” 字绷带或锁骨带长时间外固定，肩部功能恢复差，出现骨折延迟愈合或不愈合率高;而且针尾部皮肤受刺激破溃，局部常感染，甚至发生骨髓炎。现锁骨骨折多主张钢板固定，但锁骨中段骨折多呈粉碎骨折，骨折碎块多，单一钢板固定骨折碎块不能做到有效固定，术中加用螺钉固定骨碎块有以下缺点：①对骨块部位.大小都有很高要求，在锁骨粉碎骨折手术中不能普遍使用;②手术中还可能钻碎骨块;③上螺钉操作难度也很大。术中加用钢丝环扎固定骨碎块(包括临时和长期钢丝固定)有以下缺点：①骨折碎块不能做到有效固定。②骨折碎块在骨折复位过程中和后期功能锻炼上，因环扎钢丝松动，骨折碎块可再次移位;术中骨折块再移位增加手术难度，延长手术时间，加大手术风险;骨折后期骨块移位可引起骨折断端微动，易出现拔钉，钢板断裂，增加骨折延迟愈合或不愈合率，引起不必要医患纠纷。再加上锁骨为不规则“S”形状骨，钻骨孔穿钢丝能对骨折碎块一次性做到牢固固定，有效稳定骨折端，使粉碎骨折都能达到解剖复位，锁定钢板(LCP)可使粉碎锁骨骨折固定更稳固，术后无须长期外固定辅助等。外观满意，疼痛消退快，能早期进行患侧肩关节的活动，患者能早日康复[3]。

手术技巧：①锁骨位于皮下，位置表浅，做锁骨的前侧下缘作弧形切口，在伤口感染裂开时可防止骨折端以及内植入物直接暴露于伤口处。②术中应把大骨折碎块放置于原位后再钻骨孔，所钻骨孔应通过骨折大碎块和骨折一端骨皮质，钢丝穿过骨孔后，钢丝一端从骨折碎块反折后绕过锁骨再环扎。 ③钢丝结打在锁骨前下方，以免钢丝结影响钢板放置。④骨折复位后，应使用较长的锁定板(LCP)作桥接接骨板使用[3]，钢板放置于锁骨的上侧面，锁定钢板(LCP)有内支架作用，不必塑性钢板使其紧贴骨面。⑤骨折远近端各用3～4枚锁定螺钉固定，骨折碎块处无需螺钉固定。注意事项：①在钻骨孔时必须于钻头上安上钻头限位器，防止钻入过深而损伤周围的血管和神经等重要组织。②固定钢板钻孔时应用导向器引导下钻孔，则其骨孔位于钢板孔的中心位，拧入螺钉后其钉帽与钉孔周接触均衡，各螺钉受力均衡，不易出现断钉现象。 ③大骨折块须准确对位以利于后面小骨块复位。④钻骨孔时不要剥离骨块上骨膜，使骨块游离。骨折端除放置钢板处，尽量不要剥离骨膜，以防止影响骨折端血运。⑤钢丝穿骨孔固定可以绕过骨折另一侧再收紧固定，穿钢丝经过锁骨下方时可弯曲钢丝顶端，以防误伤锁骨下神经血管。⑥考虑到固定强度，可选择不锈钢材料，保证固定材质一致，避免术后不同材质引起的电解反应。

4　参考文献

[1]　辛泽团，牛　涛.锁定钢板在锁骨骨折中的应用[J].实用临床医学，2010，11(4)：53.

[2]　王思灿，陈碧影，胡德志，等.锁定加压接骨板技术在四肢骨折中的应用原理及疗效分析[J].中国当代医药，2011，18(18)：225.

[3]　戴克荣，荣国威.骨折治疗的AO原则[M].第3版.北京：华夏出版社，2003：262.