重型颅脑损伤强化胰岛素治疗探讨

　　作者：黄国河,陈汉民,余锦刚,管定国,陈少伟　　作者单位：解放军第180医院 神经外科，福建 泉州 362000

　　【摘要】目的探讨重型颅脑损伤病人强化胰岛素治疗调控应激性高血糖对预后的影响。方法 在排除糖尿病及其他直接影响糖代谢的疾病条件下，将96例重型颅脑损伤患者随机分为传统治疗组和强化胰岛素治疗组，两组均给予胰岛素持续缓慢静脉泵入，强化胰岛素治疗组严格控制血糖在4.4～6.1 mmol/L;传统治疗组血糖控制在10.0～11.11 mmol/L。结果 在强化胰岛素治疗组病人的胰岛素应用天数、呼吸机应用天数、抗生素使用天数明显优于传统治疗组(P<0.05);院内感染率和死亡率治疗组也好于对照组(P<0.05)。而低血糖发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在重型颅脑损伤病人中，采用强化胰岛素治疗方案，能明显改善病人的预后。

　　【关键词】 重型颅脑损伤,强化胰岛素治疗,应激性高血糖

　　重型颅脑损伤患者由于机体会发生一系列复杂的微循环、神经内分泌、应激反应等病理生理改变，继而出现高能量消耗、高分解代谢等代谢紊乱。应激性高血糖是指机体受创伤后体内激素失衡引起反应性血糖升高。高血糖多与胰岛素抵抗有关， 重型颅脑损伤病人应激下常伴有的高血糖会严重影响其抢救成功率。我们对96例重型颅脑损伤病人进行随机对照研究， 以观察强化胰岛素治疗控制重型颅脑损伤患者的血糖在4.4～6.1 mmol/L是否改善其预后。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 对象为本院2006—2008年神经外科发生应激性高血糖的重型颅脑损伤病人96例，男56 例，女 40 例，伤前均无其他部位严重损伤，排除糖尿病及重要脏器疾患。经颅脑CT或手术证实为急性重型颅脑损伤，其中广泛脑挫裂伤45例，脑干损伤10例，硬膜下血肿21例，多发颅骨骨折伴蛛网膜下腔出血20例，根据数字表法，按入院先后随机分成传统治疗组 50例(对照组)和强化胰岛素治疗组46例 (治疗组)，两组间一般情况比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 研究方法 事先制定不同组别，不同的血糖浓度选用相对应胰岛素用量的方案，治疗未超过24 h 死亡或治疗过程中患者家属放弃抢救自动出院者和胰岛素过敏者排除在外。患者入院后尽早采用全肠内营养持续鼻饲，两组病人除血糖控制不同外，每日热卡、氮、脂肪的摄入及电解质酸碱平衡控制等其他治疗方案相同。病人每1～4 h 监测床边血糖 (韩国啄木鸟血糖仪及其试纸)。两组均给予持续胰岛素微泵持续泵入， 对照组控制血糖于在10.0～11.11 mmol/L;治疗组控制血糖在4.4～6.11 mmol/L。避免发生低血糖。记录病人的使用胰岛素天数、使用呼吸机日数、使用抗生素日数、低血糖发生率、院内感染发生率、死亡率。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS13.0 forwindows统计软件，计量资料应用t检验，记数资料应用 χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　治疗组病人使用呼吸机日数、院内感染发生率、使用抗生素日数、死亡率均优于对照组(P<0.05)， 而应用胰岛素时间及低血糖发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1～2。

　　3 讨论

　　表1 两组治疗情况比较(略)

　　表2 两组院内感染发生率、低血糖发生率、死亡率比较(略)

　　重型颅脑损伤病人即使无糖尿病史， 应激情况下常伴有高血糖和胰岛素抵抗。其产生主要由于创伤突发强烈刺激，机体神经内分泌系统被激活，分解代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素)分泌异常， 同时产生细胞因子等一系列改变[1～3]，导致应激性高血糖， 而显著的高血糖将使重型颅脑损伤病人发生严重的并发症从而影响预后。当应激反应消失或削弱时，激素的释放减少，细胞因子减少，促进血糖升高的力量消失或削弱了， 但血糖仍维持在较高水平， 并未随应激反应的减弱而下降。因此重型颅脑损伤病人的血糖控制影响病人的病情发展和预后。有越来越多的证据表明，维持正常的血糖和给予强化胰岛素治疗运用于无糖尿病重型颅脑损伤患者，对限制器官损伤也有所帮助。对重型颅脑损伤患者强化胰岛素治疗能够预防和改善葡萄糖毒性，减弱葡萄糖介导的肝脏葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白质代谢失调，减少脂质分解而降低游离脂肪酸，减少影响碳水化合物的代谢。重型颅脑损伤病人的强化胰岛素治疗已获得了明确的效果[4]，它能降低病人的病死率、致残率、减少感染发生率， 减少重型颅脑损伤病人多系统器官功能衰竭的发生，改善病人的预后。2004年发布的全身性感染诊治指南中，也推荐使用强化胰岛素治疗方案。在本研究中我们认为，即使没有糖尿病的危重病人，发生应激性血糖升高时也应该给予积极的血糖调控。持续胰岛素微泵泵入将血糖控制在4.4～6.11 mmol/L， 明显地降低了治疗组病人的院内感染发生率，减少了死亡率，对照组死亡率39.8%，治疗组死亡率13.8%，胰岛素的用量治疗组较对照组无明显增加。由于血糖检测较及时，低血糖发生率治疗组较对照组无明显增加。总之，强化胰岛素治疗能改善重型颅脑损伤病人的预后，减少呼吸机的应用时间，降低院内感染发生率，降低了抗生素的使用时间，减少病人的治疗费用。

　　【参考文献】

　　[1] Mc Cowen KC,Malhotra A，Bistrian BR.Stressinduced hyperglycemia[J].Crit Care Clin，2001，17：107.

　　[2] Scott JF，Robinson GM，French JM，et al.Glucose potassium insulin infusions in the treatment of acute stroke patients with mild to moderate hyperglycemia：the glucose in stroke trial (GIST)[J].Stroke，1999，30(4)：793-799.

　　[3] Van den Berghe G.How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care[J]?J Clin Invest，2004，11(4)：1187-1195.

　　[4] Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].N Engl J Med，2001，34(5)：135，9-1367.