弥漫性轴索损伤48例治疗分析

　　作者：秦欣　　作者单位：辽宁省盘锦市第一人民医院

　　【关键词】 弥漫性轴索损伤;诊断;治疗

　　我院自2003年1月至2007年1月共收治弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)48例，现将治疗情况报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男性42例，女性6例，年龄14岁～62岁，按GLS评分均为3分～8分，其中车祸伤36例，坠落伤7例，打击伤2例，其他伤3例。

　　1.2 临床表现 入院时均呈昏迷状态，出现一侧瞳孔散大14例，两侧瞳孔散大8例。呼吸、心率、体温、血压均有改变者23例。四肢肌张力强直者10例，单侧巴彬斯征阳性者16例，双侧巴彬斯征阳性者9例。

　　1.3 CT检查脑组织呈弥漫性肿胀，脑室、脑池受压变小，环池闭塞或狭窄。其中合并第三脑室及胼胝体出血10例，侧脑室出血5例，脑干出血6例，中线移位13例。

　　1.4 治疗情况 本组48例中，手术治疗9例，其中单侧减压6例，双侧减压3例。保守治疗39例，均给予行气管切开术，以利于保持呼吸道通畅，防止加重脑水肿，同时给予吸氧、降颅压、抗炎、营养神经、防治并发症等，维持水电解质平衡等治疗。

　　1.5 结果恢复良好的15例，中残的7例，重残的2例，植物生存5例，死亡19例。死亡率39.6%。死亡原因：1)脑干受损引起中枢性功能衰竭;2)严重持久的意识障碍所致的多系统并发症有关。

　　2 讨论

　　DAI是一种特殊类型的原发性颅脑损伤，它是指颅脑损伤导致大脑半球、脑的中轴部分，即胼胝体、大脑干、脑室周围、脑干等部位轴突的弥散性损伤。DAI患者的大多数为交通事故致，少数由坠落或打击伤等，其发生机理是由于头部遭受加速度旋转外力作用时，因剪应力而造成的脑白质广泛轴索损伤。它可以与颅内血肿、脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。其病理特征是伤后数小时至数天出现轴索肿胀和轴索回缩球。

　　2.1 主要临床特点 是伤时即呈昏迷状态而持续较长时间，持续出现异常的脑干病征，表现去大脑强直发作，并常有自主神经功能不全，表现为高血压、多汗、高热。GCS评分低的病人常发生瞳孔的改变，可表现为双侧瞳孔不等，单侧或双侧散大，光反射消失，同向凝视或眼球分离。

　　2.2 诊断 (1)有旋转加速度及角速度外力，脑内剪应力形成，外伤后持续昏迷超过6小时;(2)头部CT检查未发现明显异常但临床症状重;(3)CT或MRI发现大脑皮髓质交界处、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑室、脑干或小脑等部位的出血灶，直径小于2cm，中线结构居中者，或出血性损伤，或弥漫性肿胀改变;(4)创伤后弥漫性脑萎缩或伴有较多神经废损后遗症;(5)在严重弥漫性轴索损伤病人中，脑干诱发电位的潜伏期有明显延长;(6)尸检可见DAI病理征象。

　　2.3 治疗目前尚无明确有效药物和措施，以综合治疗为主。我们认为若一侧有明显局部占位效应，中线移位显著，脑室受压明显，出现脑疝情况，需行手术治疗，如内减压和/或外减压;如双侧有明显局部占位效应，可行双侧减压。术后同非手术治疗。

　　若没有明显局部占位效应，可行非手术治疗。主要采取减轻脑水肿、降低颅内压、防止继发性损害等综合处理措施。急性期加强现场和早期救治，宜尽早实施气管插管及气管切开，以保持呼吸道通畅，防止脑组织缺血、缺氧，加重脑肿胀，积极纠正呼吸循环衰竭;过渡期继续处理急性期遗留问题，加强全身支持疗法;康复期强调综合治疗，提高生存质量，减少病残。各种催醒疗法中，(1)高压氧治疗作用比较肯定;(2)早期应用大剂量盐酸纳络酮能明显降低患者病死率，促进脑神经功能恢复，改善患者远期生活质量，并且具有相当可靠的安全性，用药剂量为伤后每天0.3mg/kg,以葡萄糖注射液500ml稀释后持续静脉滴注，连用3天后改为4.8mg/d，连用7天。

　　【参考文献】

　　[1] 房文峰 蔡学见等.弥漫性轴索损伤92例救治体会[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(3)：209-211