15例单侧颞骨粉碎凹陷骨折伴对侧急性硬膜下血肿手术方法简介

　　作者：余小彬,阮善平,徐旗红　　作者单位：台州医院路桥院区 神经外科，浙江 台州 318050

　　【关键词】 单侧颞骨粉碎，神经

　　自1998年5月至2006年5月对我院15例一侧急性硬膜下血肿脑挫裂伤伴对侧颞骨粉碎、凹陷性骨折及急性硬膜外血肿患者利用一侧硬膜下血肿脑挫裂伤清除+去骨瓣减压后遗留之颅骨瓣行对侧颞部硬膜外血肿清除、凹陷粉碎骨碎片清除术后颅骨缺损的Ⅰ期修补，方法可行，效果满意。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男12例，女3例，年龄20～50岁，平均32岁。受伤原因：车祸伤9例，坠落伤4例，打击伤1例。15例均在伤后2～10 h急诊入院。入院时GCS评分：3～5分2例，5～8分6例，9～12分7例。两侧瞳孔散大1例，单侧瞳孔散大3例，意识障碍14例，四肢肌张力下降6例，肌张力增高11例，一侧或双侧病理征阳性15例，头痛、呕吐15例。

　　1.2 影象学检查 所有病例入院时行头颅CT检查明确诊断为单侧颞部急性硬膜下血肿。5例伴有脑挫裂伤，脑挫裂伤对侧颞顶部颅骨粉碎凹陷骨折;8例合并的一侧硬膜下血肿>30 ml，中线向对侧移位>1 cm并伴侧脑室受压，同时合并有对侧硬膜外血肿，血肿量在20至40 ml之间且伴有颅骨凹陷，粉碎骨折，骨碎片部分凹陷深度>1.2 cm。 1.3 治疗方法 15例患者均行一侧颞部或额颞去骨瓣减压+急性硬膜下血肿脑挫裂伤清除术，术毕行对侧急性硬膜外血肿清除及凹陷、粉碎骨碎片清除术，且此侧遗留有颅骨缺损约3 cm×5 cm至5 cm×6 cm大小。因颅骨粉碎骨折无法行颅骨原位修补，取对侧颞顶去骨瓣减压后遗留之颅骨瓣，用铣刀及咬骨钳修剪成与此侧颅骨骨窗相应之大小(略小于颅骨缺损之骨窗，以嵌合服贴为基准)，取自动颅钻(小型钻头)，于硬膜外血肿清除术后之骨窗缘各钻孔2个(共8个)，修剪骨瓣相对应处钻孔8个，颅骨瓣复位于此侧骨窗经粗丝线打结固定骨瓣，缝合皮下、头皮，切口置皮管负压引流，术后抗炎、止血、护脑、支持、脱水等治疗，病情恢复后3～6个月另侧颅骨缺损可考虑Ⅱ期修补。

　　1.4 结果 15例患者术后均未出现修补侧血肿、皮下积液等颅骨修补相关并发症。出院时按照GOS评分评价患者预后，恢复良好(GOS评分5分或4分)8例，中残(GOS评分3分)2例，重残2(GOS评分2分)例，死亡(GOS评分1分)1例。

　　2 讨论

　　对冲性脑挫裂伤是指运动的头颅撞击相对静止的物体上所造成的原发性脑损伤，亦即减速性外力所致着力点对侧的对冲性急性脑挫裂伤，硬膜下血肿[1]。一侧颞部着力，减速性损伤常伴有对侧颞部急性脑挫裂伤，硬膜下血肿，而着力点侧常会引起颞骨粉碎，凹陷骨折。因脑膜中动、静脉易为骨折所撕破及板障静脉出血会引起同侧急性硬膜外血肿[1]。当急性硬膜下血肿量>30 ml，中线偏移，侧脑室受压时，特别是合并有同侧的脑肿胀时，需考虑在急诊行此侧的急性硬膜下血肿清除术后行同侧的去骨瓣减压术[2]。减压术后遗留的额颞或额颞顶骨瓣完整，且弧度较少，与对侧相吻合，必要时也较为容易修整。如对侧合并有硬膜外血肿及颅骨粉碎、凹陷性骨折，如此侧硬膜外血肿量>30 ml或颅骨粉碎、骨折凹陷超过1 cm者[3]，则应手术清除硬膜外血肿及凹陷骨碎片。此时，因粉碎性颅骨骨折，无法将原颅骨Ⅰ期复位，使用钛板增加患者的经济负担，而对侧减压后遗留的颅骨是完整的，经修整后与此侧颅骨缺损弧度相符，可作为颅骨修补材料复位于此。

　　此方法的优点是：①没有采用钛板等人工材料，同时又是Ⅰ期的自体骨修复，较为经济。②自体组织无排异反应。③修补材料多为对侧同一部位的颅骨，经修整后与颅骨修补侧颅骨缺损弧度相符，嵌合度高，外形上也更为接近。需要指出的是：①硬膜外血肿及合并颅骨骨折(即颅骨修补侧)若同时合并有开放性颅脑损伤，不应行Ⅰ期颅骨修补[4]。②由于去骨瓣减压术后遗留的骨瓣面积较大，(额颞或额颞顶骨瓣)一般情况下能够满足对侧自体颅骨修补的需要，但需要予磨钻修整至适当形状、大小后应用。

　　【参考文献】

　　[1] 汪文国,陈斌,聂劲林,等. 对冲性外侧裂区脑挫裂伤的诊断及治疗[J]. 中国临床神经外科学杂志,2004,9(3):219-220.

　　[2] Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ. Decompressive craniectomy in head injury[J]. Curr Opin Crit Care, 2004,10(2):101-104.

　　[3] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉:湖北科技出版社,1998:332.

　　[4] Wen L, Yang XF, Liu WG, et al. Cranioplasty of large cranial defect on an early stage after decompressive cranioectomy performed for severe head trauma[J]. J Craniofac Surg, 2007, 18(3):526-532.