外伤性颅内血肿86例治疗体会

　　作者：肖博,王书川,贾清海,王华英,王志亮　　作者单位：061500 河北省南皮县人民医院

　　【关键词】 外伤，血肿，颅脑损伤

　　外伤性颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险的可逆性的继发性病变。由于血肿压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍和急性颅内压增高的病理生理改变，因诊断及处理不及时而威胁患者生命，我院2006年3月至2008年3月共收住颅内血肿患者86例，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共86例，其中男56例，女30例;年龄10～82岁，平均年龄35岁;交通事故58例，其它伤28例。来院时意识清醒30例，轻度昏迷20例，中度昏迷30例，重度昏迷6例。其中单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大4例。硬膜外血肿25例，硬膜下血肿36例，脑内血肿15例，混合性血肿10例。血肿<30 ml 28例，30～40 ml 22例，40～80 ml 30例，>80 ml 6例。

　　1.2 治疗方法

　　保守治疗35例;急诊行血肿清除术45例，其中单纯清除血肿27例，去骨瓣减压并血肿清除18例。12 h后手术清除血肿6例，其中去骨瓣减压并血肿清除5例。

　　1.3 结果

　　非手术治疗成功29例，出院时患者恢复良好59例，轻残12例，中残7例，重残2例，植物生存1例，死亡3例，家属放弃进一步治疗2例。

　　2 讨论

　　2.1 早期诊断

　　头颅外伤患者入院应积极行系统检查，特别是神经系统，伤后有无昏迷史不能作为排除颅内血肿存在的依据。本组6例患者，伤后仅有轻度头痛，呕吐，无明显神经体征，CT扫描发现颅内血肿，血肿量>30 ml，均采取手术治疗。有异常症状及体征，更应迅速进行CT扫描，必要时行动态CT检查。早诊早治是提高颅脑损伤患者治疗效果的主要环节。

　　2.2 非手术治疗应正确掌握指征

　　江基尧等[1]提出：(1)无症状的脑内小血肿;(2)无明显颅内高压症状;(3)意识清醒和无进行性意识障碍;(4)无脑受压症状和体征;(5)CT扫描，除颞区外，幕上血肿<30 ml，幕下血肿<10 ml，无明显占位效应者，可以非手术治疗。在非手术治疗过程中，如患者出现颅内压增高和脑疝的早期征象，应立即复查CT，必要时立即行手术治疗。本组35例患者，综合临床表现体征及CT征象分析分析：(1)急性硬膜外血肿患者，血肿量<30 ml，厚度薄于1.5 cm，且中线移位<5 cm的，如GCS评分>10分，没有局灶性神经功能缺失症状的可非手术治疗。(2)急性硬膜下血肿：血肿厚度<1.0 cm，中线移位<5 cm，GCS评分>10分，可非手术治疗。(3)脑内血肿：患者若没有神经功能损害征象，CT扫描未显示占位效应的可非手术治疗。但所有患者均在严密监护及动态影像学观察下行非手术治疗。35例保守治疗患者，其中3例无明显神经系统症状及体征变化，在入院后12 h内反复复查CT、动态影像学观察血肿量增多，及时行手术治疗，预后良好。3例患者出现脑疝早期征象，及时行手术治疗挽救了患者生命。

　　2.3 正确采用手术方式

　　急性颅内血肿导致患者死亡的重要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后引起的脑干继发性损害所致[2]，外科手术治疗急性颅内血肿的目的是：清除颅内血肿、控制颅内出血、降低颅内压、防止脑移位和脑疝形成以及预防迟发性颅内高压等。我们体会到：瞳孔散大者应争分夺秒手术，对于有临床症状、体征进行性加重的颅内血肿，CT显示：幕上血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml、幕下血肿>10 ml，有明显的脑室受压、中线结构移位，环池封闭者，我们主张积极急症手术治疗。本组急症手术45例，恢复良好36例。我们根据不同病情，选择正确的手术方式，对于量较大的硬膜外血肿，首选迅速钻孔，吸除部分血肿，减轻占位效应，缩短脑干受压时间。量较大的硬膜下血肿，迅速咬除3 cm×4 cm大小颅骨，放射状剪开硬脑膜，清除部分血肿，再行标准的开瓣减压。本组36例入院后1 h内即清除部分血肿，缓解脑干受压，减轻了脑干继发性损害，恢复良好。本组外伤后4 h以上才到达我院4例，虽然积极迅速解除血肿压迫，但由于晚期脑疝形成，预后均较差。

　　对于颅骨是否复位，单纯硬膜外血肿清除术后必须颅骨复位，急性硬膜下血肿或脑内血肿合并脑挫裂伤、颅内高压患者，应根据血肿清除术后脑张力和脑搏动情况决定是否缝合硬膜和颅骨复位，多数情况下不缝合硬脑膜并去骨瓣减压。对于双侧颅内血肿患者，首先清除占位效应明显侧血肿，术中如出现脑膨出，缝合后探查对侧是否存在血肿。

　　总之，对于颅内损伤，颅内血肿患者应严密观察病情及时复查CT，及时准确判断，随时根据病情变化采取相应的治疗措施是提高外伤性急性颅内血肿患者救治率的关键。

　　【参考文献】

　　1 江基尧，朱诚主编.现代颅脑损伤学.第1版.上海：第二军医大学出版社，1999.263.

　　2 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.33.