枕下乙状窦后开颅术脑脊液漏15例防治

　　作者：辛惠宁,黄绳跃,王开宇,魏德　　作者单位：福建省立医院神经外科， 福州

　　【摘要】 目的：探讨枕下乙状窦后开颅脑脊液漏的原因及防治措施。方法：回顾分析我科后颅窝病变100例经枕下乙状窦后开颅手术后脑脊液漏15例发生情况。结果：脑脊液漏发生乳突气房开放组8例、放置引流管组11例、未加压包扎组9例。其脑脊液漏发生率分别高于乳突气房未开放组、未放置引流管组、加压包扎组，差异均有统计学意义(P<0.01)。而与骨瓣是否复位无明显相关。结论：经枕下乙状窦后开颅术中脑脊液漏的防治应尽量避免打开乳突气房和严密缝合脑膜及肌肉，术后加压包扎。

　　【关键词】 脑脊液漏，枕下乙状窦后开颅术

　　枕下乙状窦后开颅是后颅窝病变，包括听神经瘤、三叉神经鞘瘤、皮样囊肿、脑膜瘤、血管母细胞瘤、三叉神经痛、面肌痉挛等病变常用的手术方式。脑脊液漏是神经外科术后常见的并发症之一，尤其见于后颅窝手术，发生率在6.2%~20.1%之间[1，2]。其后果严重，轻者病情迁延重者危及生命。本文总结2005年10月～2007年9月我科对后颅窝病变100例患者，采取枕下乙状窦后开颅手术后发生脑脊液漏15例的原因及防治措施。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 枕下乙状窦后开颅手术治疗后颅窝病变100例中男42例;女58例，平均年龄42岁。其中听神经瘤40例;皮样囊肿18例;血管母细胞瘤12例;脑膜瘤10例;三叉神经鞘瘤9例;三叉神经痛9例;面肌痉挛2例。共出现脑脊液漏15例。

　　1.2 方法 采取多种预防措施，常规脱水降颅压治疗;避免咳嗽喷嚏、用力排便等增高颅内压的因素;早期卧床休息;头高位或半坐位;糖皮质激素应用等。保守治疗包括重新加压包扎伤口并延长拆线时间;健侧卧位;腰穿置管脑脊液持续外引流;伤口重新缝合等。

　　1.3 统计学方法 采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　1.4 结果 表1显示枕下乙状窦后开颅手术后脑脊液漏发生率比较，乳突气房有开放组、有放置引流管组、未加压包扎组分别高于乳突气房无开放组、未放置引流管组、加压包扎组，其差异均具有统计学意义(P<0.05)。而脑脊液漏的发生与骨瓣是否复位无明显相关(P>0.05)。脑脊液漏15例发生在术后3～14天，14例脑脊液漏病例采取保守治疗治愈，但其中1例因反复颅内感染治疗无效死亡。

　　2 讨 论

　　术后脑脊液漏可表现为耳漏、鼻漏、切口漏。耳漏多因乳突气房开放，鼓膜结构破坏导致;鼻漏是脑脊液漏入鼓室，经咽鼓管漏入口咽部;而切口漏多为硬脑膜缝合不严密或没有缝合、肌肉缝合不严密、或引流管放置及没有加压包扎等原因造成。

　　脑脊液漏是枕下乙状窦后入路手术的常见并发症，是神经外科工作者面临的一个挑战性难题。本组100例枕下乙状窦后开颅术仍有15例发生脑脊液漏。与Hoffman报道的经乙状窦后入路脑脊液漏的平均发生率12%(175/1411)相仿[2];本组脑脊液漏发生在术后3～14天，与Bani报道的70%发生于术后3～9天类似[3]。Bernnan认为对于保守治疗无效再发的或迟发的脑脊液漏，以及漏口巨大或术后由脑积水导致的脑脊液漏是再次手术的适应证[4]。我们对其中1例因保守治疗无效，反复高热、头痛、CT提示颅内积气的患者采取了手术探查，发现乳突气房开放，予骨蜡严密封闭，患者疾病治愈出院。

　　总结我们的经验，对于枕下乙状窦后开颅手术的脑脊液漏重在预防。包括术前充分阅读影像学图片，术中尽量避免打开乳突气房。如打开应严密封闭，可用骨蜡、肌肉片或肌肉片加生物胶等。尽量保存脑膜的完整性，避免在术中电凝硬脑膜。放置引流管时应避开原手术切口，旁开小搓孔引出;尽量严密“不漏水”缝合硬脑膜;严密逐层缝合肌肉，相互重叠不留死腔。另外本组资料显示脑脊液漏的发生与骨瓣是否复位没有明显的相关性。但术后尽量骨瓣复位，能保持局部解剖的完整性及力学的平衡，可能对脑脊液漏的防治有一定作用。

　　【参考文献】

　　[1] Celikkanat SM,Saleh E,Khashaba A,et al.Cerebrospinal fluid leak after translabyrinthine acoustic neuroma surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1995,112 : 654-658.

　　[2] Hoffman RA.Cerebrospinal fluid leak following acoustic neuroma remobval[J].Laryngoscope,1994,104(1 Pt 1):40-58.

　　[3] Bani A,Gilsbach JM.Incidence of cerebrospinal fluid leak after microsurgical removal of vestibular schwannomas[J].Acta Neurochir.2002,144(10):979-982.

　　[4] Brennan JW,Rowed DW,Nedezelski JM,et al.Cerebrospinal fluid leak after acoustic neuroma surgery:influence of tumor size and surgical approach on incidence and response to treatment[J].J Neurosurg,2001,94(2):217-223.