神经外科显微手术体会（附50例报告）

　　作者：刘桂彪，黄河清，陈家康，文超勇，陆建吾，李学东，郑捷敏，兰学军 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院神经外科，广西 柳州 545005

　　【关键词】 显微外科手术;脑肿瘤

　　显微外科技术的开展使神经外科的治疗效果大大提高了一步，明显降低了手术病死率及致残率; 我科自2003年3月～2005年6月共行50例颅内及椎管内病变的显微手术，疗效显著，现报告如下：

　　1 临床资料

　　50例中，男30例，女20例，年龄6～60岁，平均36岁。手术治疗病变种类及手术入路见表1。术中使用美国OMI多功能手术头架，德国ZEISS显微镜(OPMI Vario S8)。

　　注：其他指椎管脊髓肿瘤(6例)，小脑髓母细胞瘤(5例)，小脑出血(3例)，第四脑室肿瘤(3例)

　　2 结果

　　12例听神经瘤，最大直径均在2.1～6cm(MRI片上测量)，其中中型肿瘤(最大直径2.1～3.9cm)3例，大型肿瘤(直径>4.0cm)9例，均经枕下乙状窦后入路，肿瘤全切除10例，次全切除2例，面神经解剖保留9例，功能保留5例。

　　颅内动脉瘤4例中，前交通动脉瘤2例，后交通动脉瘤2例，4例均经血管内栓塞治疗中，微导管不能进入动脉瘤内而改行手术治疗，手术均经翼点入路，前交通动脉瘤术后出现暂时性肢体偏瘫(术中临时夹闭载瘤动脉)。出院时均行头颅CT血管造影(CT-A)证实夹闭完全。

　　颅咽管瘤直径3.0～4.2cm大小，均经翼点全切除2例，大部切除1例。术后尿崩2例，尿量5000～8000ml/d，肌注弥凝，口服双氢克尿噻，大多在一个星期内恢复正常，高热2例，达39.5℃，予以物理降温均在4天内恢复正常。

　　14例脑膜瘤中，4例为鞍结节脑膜瘤;蝶骨嵴脑膜瘤4例，2例为内侧型，2例为外侧型;3例嗅沟脑膜瘤，3例窦旁脑膜瘤。鞍结节及蝶骨嵴脑膜瘤均经翼点入路，全切除6例，大部切除2例。嗅沟脑膜瘤则经额下硬膜内入路全切除。1例蝶骨脑膜瘤(内侧型)术后出现大面积脑梗塞而偏瘫。其余脑膜瘤术后均无明显并发症。

　　3 讨论

　　尽管内窥镜外科、锁孔手术等微侵袭神经外科目前正在国内外蓬勃发展，但正如史玉泉[1]教授指出：显微神经外科技术始终处于主导地位，因为它是最基本、最系统的方法。我们对50例颅内及椎管内病变的显微手术体会如下：

　　3.1 正确选择手术入路 手术入路是神经外科手术成功的重要保证，我们对鞍区肿瘤(颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤)、蝶骨脑膜瘤、颅内动脉瘤均采用翼点入路，该入路可使病变显露充分，通过对各脑池的解剖，释放脑脊液，脑可充分塌陷，显露十分理想。

　　虽然颞枕开颅经小脑幕入路、经迷路入路亦可切除听神经瘤，但枕下开颅乙状窦后经内听道入路(SRT)仍是神经外科医生最熟悉、最常用的手术入路，该入路对听神经肿瘤暴露理想，先行瘤内切除，再沿肿瘤包膜分离，分块予以全切[2]。嗅沟脑膜瘤则经额下硬膜内入路，有2例肿瘤已及额窦，切除肿瘤后即用带蒂额骨骨膜进行修补。

　　总之，根据病变部位不同采用相应入路是保证手术成功的重要保证。

　　3.2 显微手术能最大限度地减少副损伤 由于影像技术的发展，目前诊断上通过CT、MRI及DSA等影像学检查已较清楚，而将手术损伤减少到最低限度，是神经外科医生所追求的目标。在传统手术中，深部病变照明差，周围结构有时看不清楚。通过改变显微镜角度和方位使得照明充分，通过放大，使组织结构特别是血管和神经显露清楚，在一个相对较小的术野中，通过熟练的显微操作技术仔细解剖组织结构，对肿瘤先行瘤内切除，使其塌陷后，最后将其全切除[3，4]。在操作过程中即使有出血，也能及时发现，准确电凝止血，使副损伤减少到最低限度。传统手术手持脑压板暴露病变，力量不均匀，也不可能持久，显微手术用脑自动牵开器持脑压板显露病变，对减少损伤发挥了重要作用，即使遇到出血等麻烦，亦不会慌乱，如本组1例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤(血管型)术中出血较多，止血困难，输血3000ml，由于术中应用脑自动牵开器持脑压板和显微镜，能清楚显露、止血，术中术后无明显副损伤症状出现。对动脉瘤手术，在显微镜下先将载瘤动脉近端解剖，作暂时夹闭的准备，这样可预防或处理大出血等灾难性后果[5]。有1例前交通动脉瘤破裂出血，由于已将载瘤动脉近端解剖，即予以暂时性夹闭，出血约600ml，术后无偏瘫、失语等严重并发症。

　　听神经瘤显微外科手术，其目的不仅是切除肿瘤延长病人生命，最理想结果是完全切除肿瘤，同时完整保留面神经乃至蜗神经功能。用脑自动牵开器持脑压板显露病变，常规在显微镜下先行瘤内切除，再沿肿瘤包膜分离，分块予以全切。对面神经解剖、分离首先识别脑干端、内听道端不与肿瘤粘连的面神经段，再沿面神经走向从远、近两端向面神经与瘤壁粘连处分离，逐渐翻转肿瘤囊壁，最后锐性分离与肿瘤囊壁粘连的面神经，逐渐分块切除肿瘤囊壁[2]。我们对12例中、大听神经瘤显微手术，面神经解剖保留9例，功能保留7例。很明显，如果不在显微镜下操作，是很难达到面神经解剖保留，而面神经解剖保留是功能保留的基础。

　　3.3 并发症的预防和处理 尽管显微手术可将副损伤减少到最低限度，但并发症的积极预防和及时处理仍是至关重要的。

　　3.3.1 尿崩 损伤下丘脑视上核和室旁核，视上垂体束垂体柄和垂体后叶均会产生尿崩，鞍区手术都可能累及上述结构而出现尿崩[6]，因此，术中操作尽量轻柔和保留垂体柄，术后出现尿崩时，予弥凝肌注或口服双氢克尿噻，定期复查血糖和电解质，大多可恢复正常;对有高热则对症处理。

　　3.3.2 脑血管痉挛性缺血缺氧 本组行动脉瘤、蝶骨嵴脑膜瘤手术时，见有脑血管痉挛，即用罂粟碱棉片贴敷脑血管痉挛20～30min，术后无偏瘫、失语等严重并发症。

　　【参考文献】

　　[1] 史玉泉.显微神经外科[J].中国临床神经外科杂志，2000，5(1)：1-2.

　　[2] 于春江，王忠诚，关树深，等.听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J].中华神经外科杂志，2001，17(2)：174-177.

　　[3] 朱贤立，张方成，赵洪洋，等.经翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志，1998，14(2)：90-93.

　　[4] 朱贤立，林洪，汪点春，等.颅咽管瘤全切除的显微外科技术[J].中华神经外科杂志，1992，8(1)：11-13.

　　[5] 周良辅.神经外科手术技巧[M].济南：山东科学技术出版社，2003：289-296.

　　[6] 袁贤瑞，曹美鸿，刘运生，等.经蝶垂体腺瘤切除术后尿崩症的临床研究[J].中华神经外科杂志，1995，11(6)：330-331.