单鼻孔经蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤

　　作者：李蕴潜， 赵刚 洪新雨， 于金录， 吴新民 作者单位：(吉林大学第一医院神经外科， 吉林 长春 130021)

　　【摘要】 　　目的 总结单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤显微切除术的经验。 方法 179例垂体腺瘤均经CT或MRI确诊，并在显微镜下经鼻蝶窦入路切除。 结果 全切150例，次全切除21例，近全切除8例，无死亡。术后病人症状均改善。 结论 经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤是一种安全有效的微侵袭手术方法。

　　【关键词】 垂体肿瘤; 神经外科手术; 经蝶窦入路

　　我科2005年1月~2006年9月，对179例病人采用经单鼻孔蝶窦入路行垂体腺瘤切除术，疗效满意，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男81例，女98例;年龄18～72岁，平均33.5岁，其中20～50岁154例 (86.0%);病程3个月～5年，平均2年。

　　1.2 临床表现 头痛87例;视力下降112例，单眼或双眼颞侧视野偏盲65例;闭经43例，泌乳57例，肢端肥大28例，性功能减退32例，血糖增高11例，多饮、多尿5例。

　　1.3 内分泌检查 术前常规行内分泌检查。泌乳素 (PRL) 增高98例，生长激素 (GH) 增高34例，皮质醇增高11例，T3、T4低下8例，激素水平正常38例。

　　1.4 影像学检查 均行CT及MRI检查。垂体腺瘤直径<10 mm 35例，10~20 mm 37例，21~30 mm 54例，31~40 mm 34例，>40 mm 19例。

　　1.5 手术方法 术前5 d以氯霉素液滴鼻，修剪鼻毛。均经右鼻孔入路。手术时经口插管全麻，病人取仰卧位，头正中偏右侧15°～20°。用1∶1 000肾上腺素生理盐水纱条填入双侧鼻腔，充分收缩鼻黏膜，安置显微镜。先将鼻扩器置于鼻孔开口处，缓慢扩大深入，蝶窦开口上方1.5～2.0 cm处横行切开鼻中隔黏膜，分离同侧鼻黏膜显露蝶窦右前壁与骨性鼻中隔交界处，并于该处折断骨性鼻中隔推向左侧，分离对侧黏膜充分显露蝶窦前壁及双侧窦开口，在其连线下用微型磨钻磨开蝶窦前壁，形成直径约2.0 cm骨窗，小心剥除蝶窦黏膜，鼻扩器深入蝶窦内，根据肿瘤大小凿开或磨除鞍底骨质形成1.5～2.0 cm骨窗，即见鞍底硬膜，长针穿刺排除动脉瘤后，电灼硬膜并“十”切开，多数情况下可见肿瘤涌出。用垂体瘤钳、刮匙等分块切除瘤组织，肿瘤切净后鞍膈塌陷，电凝及明胶海绵压迫彻底止血。如有脑脊液漏，取肌肉片或脂肪块及耳脑胶修补鞍底，无脑脊液漏则无需修补鞍底。术毕取出扩张器，中隔黏膜及骨性鼻中隔复位，用耳脑胶黏着，此方法可保留骨性鼻中隔的完整性。双侧鼻腔填塞涂抹红霉素软膏的膨胀海绵条，3 d后拔出。

　　2 结 果

　　2.1 病理检查 均行光镜和免疫组化染色。PRL腺瘤71例，GH腺瘤41例，混合型34例，ACTH型12例，无功能腺瘤21例。

　　2.2 治疗结果 (图1，2) 肿瘤镜下全切除150例，次全切除21例，近全切除8例。112例术前视力、视野损害者在术后1～3 d开始好转98例，无明显变化14例;28例肢端肥大者自觉手足松弛20例，变化不明显8例。一过性尿崩45例，给予垂体后叶素皮下注射后数天治愈。57例术前泌乳的病人泌乳停止38例，泌乳减少19例。43例闭经的病人术后3～6个月恢复正常19例。7例出现脑脊液鼻漏，嘱病人去枕仰卧，同时给予抗生素预防感染，1周后治愈。术后均行MRI复查 (1～12个月) 示肿瘤切除满意。术后常规随访3个月~1年，复查GH及PRL，80%病人降至正常水平。无死亡病例。

　　3 讨 论

　　垂体腺瘤手术入路的选择根据术者的手术习惯及入路的熟练程度决定，目的是最大限度地切除肿瘤，同时最大程度减少损伤和并发症。本组采用右侧单鼻孔经蝶入路，但对于部分鼻中隔右偏者，也可采取左侧单鼻孔入路，并无严格限制，主要以术者操作习惯为主。我们认为：术前仔细“读片”很重要，尽量多从影像图片上获取信息会为手术提供很大帮助。读片时应了解鞍窦气化的情况，中间是否有分隔，鞍窦黏膜是否有增厚，肿瘤与垂体后叶的关系，垂体柄的移位方向，肿瘤是否侵及海绵窦及其与双侧颈内动脉的关系等。我们认为，单鼻孔经蝶手术入路包括以下适应证：①蝶窦气化良好。蝶窦气化不良时，可使用磨钻磨除鞍底骨质。②垂体微腺瘤。③鞍内型垂体瘤。④瘤体侵入蝶窦。⑤视交叉前置型垂体腺瘤。⑥垂体瘤向鞍上发展，质地软，无中间“掐腰”变细或掐腰的宽度与其上部肿瘤的横径相比不小于2/3。不适合该入路有以下几种情况：①瘤体大部分位于鞍上，小部分位于鞍内，呈倒葫芦状。②垂体腺瘤呈扁平横向生长，侵入双侧海绵窦，影像学提示肿瘤质地较硬者 (MRI T2加权像信号越低则肿瘤质地越韧[1])。③垂体向后生长，侵及上斜坡。④鼻腔或鼻旁窦有炎症。

　　单鼻孔经蝶手术入路的手术技巧和注意事项有以下几点：①入路严格沿中线进入，蝶嵴是蝶窦前壁中线的标志，单侧鼻孔入路显露范围一般是偏向对侧稍多。因此打开鞍底时一定要确定好中线，防止偏离。②蝶窦开口是蝶窦前壁的骨窗标志，应仔细寻找，蝶窦内骨窗上缘最好不要超过双蝶窦开口连线水平。③鞍底骨窗应尽量显露整个蝶鞍，有利于显微镜下直视切除肿瘤和保护正常垂体与垂体柄。④切除垂体腺瘤时刮匙操作应轻柔，刮匙不要插入过深，先平面推进薄层刮除肿瘤，进而刮除或吸除周边瘤组织，最后吸除中央部分瘤组织。这样做的目的是防止先切除中央瘤组织后鞍膈过早塌陷而影响周围肿瘤的切除。⑤肿瘤较小时，切硬膜应避免过高或过于偏外，防止海绵间窦汹涌出血，出血时应用明胶海绵或止血纱布压迫5～10 min止血，忌用大功率双极电凝长时间烧灼，防止热效应对海绵内的血管和神经造成损伤。⑥对于肿瘤较大且蝶底有侵袭和破坏的病人，术后应仔细、妥善修补鞍底以防脑脊液漏。垂体瘤经蝶手术脑脊液漏的发生率约1.5%～4%[2] ，鞍底重建是经蝶手术的重要环节[3]。

　　本组采用“三明治”法修补鞍底，先用小片明胶海绵置于鞍底，然后用病人大腿肌肉浆或中鼻甲黏膜贴附，并用生物胶封闭，外层再敷明胶海绵生物黏附修补，均取得满意效果。

　　【参考文献】

　　[1] 于春江, 朱广廷, 耿素民, 等. 巨大垂体腺瘤的显微外科治疗 [J]. 中华医学杂志, 2000, 80(6): 435-437.

　　[2] CIRIC I, RAGIN A, BAUMGARTNER C, et al. Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey, review of the literature, and personal experience [J]. Neurosurgery, 1997, 40(2): 225-237.

　　[3] KUMAR A, MAARTENS N F, KAYE A H. Reconstruction of the sellar floor using Bioglue following transsphenoidal procedures [J]. J Clin Neurosci, 2003, 10(1): 92-95.