骨瓣开颅治疗机化型慢性硬膜下血肿的探讨

　　作者：郭 峰 孙里杨 王 列 张美彪 王 宁 作者单位：321100 浙江省兰溪市人民医院神经外科

　　【关键词】 慢性硬膜

　　2001年1月至2007年6月本科共收住慢性硬膜下血肿(CSDH)患者207例，其中6例为机化型CSDH，5例行骨瓣开颅手术，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 5例行骨瓣开颅手术患者中男4例，女1例;年龄65～85岁，平均79.2岁。3例3个月～1年前有头部外伤史，2例原因不明。4例有头昏、乏力症状，1例无明显症状。2例有冠心病史，1例有高血压性心脏病史。所有患者均无神经定位症状。影像学特点：5例患者术前均行头颅CT检查。CT平扫提示血肿有不同程度的钙化、血肿包膜机化，3例血肿位于额颞部，2例位于颞枕部(图1)。

　　1.2 治疗方法 1例患者因85岁，家属拒绝行骨瓣开颅术而行颅骨钻孔冲洗引流术。出院后1周出现切口愈合不良，切口内有似脓性液体(机化的血肿)不断渗出(图2)，而再次入院行骨瓣开颅血肿清除术。其余4例均一次性行骨瓣开颅血肿清除。术中发现血肿混合不均，有呈灰褐色液态，红褐色半固态及砂粒样颗粒。血肿包膜厚约1～1.5mm，如人工脑膜(牛心包)模样、质韧，部分和蛛网膜有粘连，包膜血供差。术中小心完全剥离全部血肿包膜，彻底清除血肿，用生理盐水反复冲洗血肿腔，缝合硬膜及关颅步骤与常规手术无异。术后1d复查头颅CT，示血肿已清除(图3)。

　　图1 颞枕部血肿　略

　　图2 机化的血肿　略

　　图3 血肿已清除　略

　　2 结果

　　术后1d有2例患者出现癫痫，其中1例呈癫痫持续状态，予安定针2mg/h静脉维持，同时鼻饲德巴金(丙戊酸钠)糖浆150mg 3次/d。3d后症状缓解，1周后癫痫控制，神志转清，拔除鼻饲管后予口服德巴金片。另外1例患者予德巴金片1次/d口服，5d后癫痫症状消失。5例骨瓣开颅患者恢复时间较行颅骨钻孔冲洗引流术患者为长，但预后均良好，未出现再次出血及神经定位症状。

　　3 讨论

　　Yamamoto等[1～4]4份CSDH资料显示平均年龄在66.5～74.0岁。可见高龄是CSDH一个重要的易患因素。而本组的平均年龄为79.2岁，提示机化的慢性硬膜下血肿发病年龄更大。老年人由于脑萎缩可致蛛网膜下腔扩大，使桥静脉相对延长并充盈，增加了血管易损性，加之脑萎缩使脑移动范围增大，从而轻微的头部外伤足以引起其撕裂，导致硬膜下出血。作者发现机化型CSDH有以下特点：(1)头部外伤时间较一般的CSDH要长，本组最长是1年前有头部外伤史，而一般的CSDH头部外伤史是1个月左右。(2)发病年龄更大。作者考虑可能年龄越大脑萎缩越严重，导致血肿缓冲余地大，所以疾病发现的也越迟。(3)临床症状无特异性。本组患者除有头昏、乏力，无神经定位症状。(4)骨瓣开颅治疗机化的CSDH是目前重要的治疗选择。作者开始也选择钻孔冲洗引流术，然而发现钻孔冲洗引流术不能彻底清除象沙粒样等混合不均的血肿。而且钻孔冲洗引流术也不能切除血肿的包膜，可引起脑组织复位不良。有文献报道大范围手术去除包膜不一定能使脑组织复位，反而有引起再出血和癫痫的可能。本组术后癫痫并发症的发生率较高，作者在手术中发现包膜较厚韧，如果不完全切除包膜，脑组织将被包膜紧紧包裹，常不能复位，从而失去了手术的目的和效果。完全切除包膜的确增加了手术的风险，但只要术中仔细小心，完全切除包膜还是有可能的。(5)骨瓣开颅术的术后恢复时间较一般的颅骨钻孔冲洗引流术要长，并发症也较多，5例中有3例术后出现癫痫，考虑在剥离包膜时由于和蛛网膜有一定粘连，可能脑皮层表面有轻微损伤，所以术中尽可能仔细操作，避免脑皮层组织损伤，如果有条件尽量在显微镜下手术。只要手术成功、术后处置得当，预后也能良好。有报道骨瓣开颅血肿清除包膜切除术的病死率可高达30%[5，6]。但本组患者无1例死亡。对高龄的患者因为本身已经有一些器质疾病，如果要在全麻下行骨瓣开颅手术，风险确实很大，所以对患者的手术选择也很重要。作者认为今后内镜微创治疗机化的CSDH也许是将来发展趋势。

　　【参考文献】

　　1 Yamamoto H，Hirashima Y，Hamada H，et al. Independent predictors of recurrence of subdural hematoma：results of multivariate analysis performed using a logistic regression model. J Neurosurg，2003，98(6)：1217～1221.

　　2 Lind CR，Lind CJ，Mee EW. Reduction in the number of repeated operations for the treatment of subacute and chronic subdural hematomas by placement of subdural drains. J Neurosurg，2003，99(1)：44～46.

　　3 Iantosca MR， Simon RH. Chronic subdural hematoma in adult and elderly patients. Neurosurg Clin N Am，2000，11(3)：447～454.

　　4 CSuzuki K，Sugita K ，Akai T，et al. Treatment of chronic subdural hematoma by closed-system drainage without irrigation. Surg Neurol，1998，50(3)：231～234.

　　5 王平 ，李志刚 ，王本胜. 开颅手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿6例临床分析. 中国实用神经病学杂志，2007，10(2)：123.

　　6 谢冰成，卢明，刘小兵. 两种手术方式治疗慢性硬膜下血肿疗效研究. 实用预防医学，2006，13(2)：420.