颅咽管瘤的显微手术治疗

　　作者：郭永平 于辉 封 明 赵国安 李 健 陈润宏 陈 宾

　　摘 要 目的:总结11例颅咽管瘤翼点入路显微手术的方法。方法:采用显微外科技术切除11例颅咽管瘤。结果:11例颅咽管瘤患者无1例死亡，8例镜下全切，2例大部切除，1例部分切除，术后临床症状和体征均有不同程度的恢复。结论:颅咽管瘤翼点入路显微手术切除，并发症少，效果好，是颅咽管瘤常用手术方法。

　　关键词 颅咽管瘤;肿瘤;显微手术

　　颅咽管瘤毗邻重要的神经结构，全切除技术难度高，采用普通手术不易成功，部分切除术的手术死亡率较低，但复发率高，疗效不满意。近代显微神经外科的进步，使颅咽管瘤的全切率提高，手术死亡率明显下降。本文将11例颅咽管瘤的翼点入路显微手术治疗情况报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　男性7例，女性4例，年龄6岁～53岁，平均23岁，病程20d～8个月，平均4个月。

　　1.2 临床表现

　　头痛7例，恶心、呕吐6例，视力减退9例，视野缺损8例，尿崩症5例，性功能障碍2例，内分泌紊乱4例。

　　1.3 影像学检查

　　11例均经头颅CT及MRI扫描，肿瘤大小2cm以下1例，2cm～4cm7例，4cm～6cm3例。鞍内型2例，鞍外型9例，后者单纯鞍上型3例，鞍上累及鞍旁5例，以右侧为甚，累及鞍后1例。肿块为实性3例，实性加囊性6例，囊性2例。有钙化4例，合并脑积水2例。术后病理确诊为颅咽管瘤。

　　1.4 手术方法

　　全麻平卧，头架固定头位:头左旋10°～30°，后仰15°，左倾15°，头略高于胸位，采用Yasargil翼点入路，全部为右侧入路。在Muler-300型显微镜下操作，一般放大4倍～16倍，自动牵开器牵开脑叶。随着额叶的逐步抬起，切开外侧裂池、颈动脉池、交叉池、脚间池及终板池，吸出脑脊液，暴露右侧视神经、颈内动脉及肿瘤，切断从颞极内侧回流至蝶顶窦的桥静脉，以便充分向外牵开颞叶，增加暴露;辩认肿瘤与视交叉、颈内动脉及其分支等结构的关系后，穿刺肿瘤吸出囊液，根据肿瘤生长及局部解剖具体情况，选择视交叉前间隙、视神经与颈内动脉间隙、颈内动脉外间隙或视交叉后方终板入路，对肿瘤行分块切除，直至全切肿瘤。

　　2 结果

　　11例患者中8例镜下全切肿瘤，2例大部切除，1例部分切除，术后发生尿崩9例，电解质紊乱5例，体温异常5例，视力障碍加重1例。尿崩给于垂体后叶素或弥凝治疗均得到有效控制，体温异常和电解质紊乱应用激素替代治疗均痊愈。

　　3 讨论

　　颅咽管瘤起源于垂体柄结节部的鳞状表皮细胞巢，大多源于鞍上垂体结节部上端的残余上皮细胞，少数起源于鞍内垂体前、后叶之间的残余颅颊裂。是先天性肿瘤，界线明确，可沿垂体柄呈膨胀性生长，肿瘤常侵及视路、下丘脑、垂体、三脑室、丘脑纹状体、乳头体及边缘系统，也可以突入额、颞叶等结构。若能全切除可望治愈，但当肿瘤与颈内动脉、视神经等周围组织紧密相连或肿瘤较大侵犯下丘脑时，使肿瘤全切难度增加，效果不一定满意。

　　颅咽管瘤的手术入路有多种 [1] ，术前正确估计肿瘤与周围重要神经结构的关系，选择正确的手术入路。对于大多数鞍区颅咽管瘤，主要有额下和翼点两种入路。额下入路可经视交叉前间隙、经视神经-颈内动脉间隙、经终板切除肿瘤，但由于视野小，死角多，不能充分解剖脑池和利用周围间隙，对向鞍旁、鞍后、三脑室发展的肿瘤或视交叉前置者，难以全切肿瘤，只适用于不大的鞍内-鞍上型 颅咽管瘤;Yasargil翼点入路最为常用，由于骨窗前缘低，额极、颞极可完全暴露，距离也最短;遇肿瘤较大时，可将切口向后，向外移或超过中线，以便相应扩大骨窗。手术可经视交叉前间隙、视神经颈内动脉间隙、经颈内动脉外侧间隙、经终板入路，视野宽阔，可充分解剖脑池和利用周围间隙，对各种类型的鞍区颅咽管瘤或视交叉前置时，都能较顺利地全切肿瘤。视交叉前间隙为常用间隙，本组有5例，分离肿瘤前，注意先将由两侧来的供瘤动脉逐一电凝，并须注意不要误伤对侧的视神经下方与之重叠的一段颈内动脉和眼动脉，在切除后部残留肿瘤时，须结合其他间隙，将残留肿瘤从丘脑下部分离下来，减少对丘脑下部的损伤。视神经与颈内动脉间隙是最常用间隙，本组9例经过此间隙进行手术，大多数情况为配合视交叉前间隙进行肿瘤分离与切除。当视交叉前置或肿瘤将视交叉向前推移使视交叉前间隙狭小时或肿瘤向鞍旁或鞍后发展时，此间隙成为主要途径。在切除与视交叉底面粘连的残余肿瘤时，主要利用这一间隙，在此注意勿损伤垂体柄。颈内动脉外侧间隙是当肿瘤累及脚间池或与颈内动脉分支或动眼神经有粘连时采用，常与视神经与颈内动脉间隙配合使用，本组有1例使用此间隙。切开终板所得间隙可切除三脑室前下部肿瘤，向上可打通三脑室，向后可打通脚间池 [2] 。术前术后激素的常规正确使用以及对术后尿崩症、高热、癫痫的积极处理，也是手术成功的重要因素。本组患者尿崩症9例，轻者给于垂体后叶素，重者按2h计尿量，给于弥凝静脉点滴或口服，控制满意。早期不输盐水，用5%葡萄糖加6 u 胰岛素静脉点滴，胃管内持续滴入白开水。术后用地塞米松10mg，每1次/8h或1次/12h慢滴，用至电解质稳定后开始每日递减2.5mg，减至5mg时维持一段时间，异常患者均恢复正常。

　　参考文献

　　1.蒋传路，陈 赞，王伊龙，等.显微切除鞍区占位性病变三种手术入路的比较.中华神经外科杂志，2002，18(5):328～330

　　2.王忠诚.颅脑外科临床解剖学.第1版.济南:山东科学技术出版 社，2001，141