外科治疗高血压脑出血94例临床疗效分析

　　作者：肖剑

　　摘 要 目的:探讨高血压脑出血外科手术治疗的效果。方法:对94例高血压脑出血患者实施外科手术治疗。结果:94例患者生存74例，死亡20例。结论:实施外科手术治疗可明显降低死亡率。

　　关键词 高血压脑出血;外科治疗;疗效分析

　　高血压脑出血是高血压病在脑部的一种严重并发症，我院2000年1月～2004年3月对94例高血压脑出血采用了外科手术治疗，疗效较满意，现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组病例94例，男56例，女38例，年龄41岁～73岁，平均59岁，均有高血压病史。

　　1.2 血肿部位及出血量

　　本组病例术前均行头颅CT扫描检查，血肿位于基底节区者66例，皮质下者15例，丘脑者8例，小脑者5例。其中出血破入脑室者21例。出血量按多田公式计算为15mL～130mL，其中15mL～30mL者10例，31mL～60mL者73例，60mL以上者11例。

　　1.3 病情分级

　　根据王忠诚 [1] 按意识状态等划分，分级如下:Ⅰ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级45例，Ⅳ级28例，Ⅴ级9例。

　　1.4 手术时机和方法

　　脑出血后6h内手术者13例，7h～48h手术者70例，超过48h手术者11例。采用直切口小骨窗颅内血肿清除术78例，采用大骨瓣开颅血肿清除术16例。

　　2 结果

　　本组94例中，生存74例，死亡20例。生存病例在术后6个月随访，生活完全自理者8例，生活部分自理者51例，意识恢复但生活不能自理需人照顾者11例，植物生存者4例。

　　3 讨论

　　3.1 手术适应证 高血压脑出血内科治疗总的病死率为50%～90%，而外科治疗目前国内外统计为3%～51% [2] 。外科治疗病死率的悬殊与病例选择等很多因素有关，所以，掌握手术适应证是非常重要的。①按大家公认的五级分类标准:Ⅰ级多为内科治疗，但如果出血量大于30mL可考虑手术，以加速和利于患者恢复;Ⅱ级～Ⅲ级者应考虑手术;Ⅳ级者大多数适宜手术，因为此类患者如果不通过手术大多死亡，但脑疝出现后则效果不佳;Ⅴ级手术效果差，一般不将这类患者作为手术治疗的对象，但亦有学者主张手术。②根据CT表现，出血量较多，大于30mL，中线结构移位大于10mm，脑池改变，或出血压迫功能区，或意识障碍不断加深者宜手术治疗。③小脑出血大于10mL应手术治疗。本组病例中Ⅰ级、Ⅱ级病例无死亡，Ⅲ级死亡6例，Ⅳ级死亡7例，Ⅴ级死亡7例。

　　3.2 手术时机的选择

　　长期以来对于高血压脑出血手术时机的选择仍存在争议。但近年来大多倾向于超早期手术。研究表明，高血压一般在出血后约30min形成血肿，62%的患者出血2h后不再出血，这就为临床超早期手术奠定了理论基础 [3] 。超早期手术具有防止血肿对周围脑组织造成继发性损伤，预防脑水肿以及在脑水肿高峰前便于手术等优点 [4] 。本组行超早期手术13例，死亡3例;早期手术70例，死亡15例;延期手术11例，死亡2例。上述结果并未显示出超早期手术的优越性，这可能与本组超早期手术病例较少，且超早期手术病例病情危重、发展迅速等因素有关 [5] 。

　　3.3 手术方法的选择

　　①小骨窗血肿清除术:对于无需去骨瓣减压的脑出血患者，此方法优点较多:头皮直切口，小骨窗，手术损伤小、出血少、时间短，既克服了锥颅穿刺血肿抽吸术穿刺后血肿腔内活动性出血无法止血的缺点，又避免了大骨窗血肿清除术损伤大的不足 [6] 。本组94例高血压脑出血中，78例采用了此方法，其中生存65例，死亡13例，疗效满意。②大骨窗血肿清除术:有些高血压脑出血患者，出血量大，病情进展迅速，短时间内中线结构明显移位，脑疝形成，则需立即开颅清除血肿，同时去大骨瓣减压，以充分缓解颅高压危象。本组16例高血压脑出血患者采用此方法，生存9例，死亡7例，总之，高血压脑出血治疗方法的选择，应根据患者的具体情况而定。方法选择得当与否，直接关系到患者的预后。

　　3.4 脑出血是全身疾病的局部表现

　　手术清除血肿是治疗环节的一环，术后综合治疗是提高治愈率，减少死亡率较重要环节，必须重视如下问题:①有效控制高血压，防止再出血。②降低脑水肿，改善脑血流。③保持呼吸道通畅，尽 早作气管切开，防止脑缺氧。④尽早注意纠正代谢紊乱和酸碱平衡失调。⑤防止泌尿系统感染和皮肤褥疮。⑥肢体被动活动和功能练习。⑦重视护理工作，提高护理水平。

　　参考文献

　　1.王忠诚主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，687

　　2.胡家正，陈立强，席考庄，等.高血压脑出血的外科治疗进展.国外医学神经病学神经外科分册，1994，21:307

　　3.张建军，董伟峰，张 俊，等.手术时机对高血压脑出血患者康复影响的研究.中国危重病急救医学，2002，14(9):551～553

　　4.涂通今.急救神经外科学[M].第1版.北京:人民军医出版社，1995，372～384

　　5.何兵孝，徐继学.高血压脑出血的手术治疗.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2(4):366

　　6.郗振东，王红斌.高血压脑出血100例治疗体会.中国全科医学，2002，2:157