自制腹腔穿刺针辅助脑室腹腔分流术在老年脑积水治疗中的应用

　　作者：王光明 陈儇 王海峰 付双林 作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 脑积水;脑室腹腔分流术;腹穿针

　　目前脑室腹腔分流术是治疗老年人脑积水的主要方法，传统的脑室腹腔分流术用剖腹来置入分流管腹腔端，目前还有应用腹腔镜辅助置入分流管腹腔端，但这些方法不能避免术后感染及创伤大等脑室腹腔分流术的缺点。我们采用自制腹腔穿刺针辅助脑室腹腔分流术治疗老年脑积水取得了较好的疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　老年脑积水患者25例，男12例，女13例，年龄60～81岁(平均68.2岁)。其中脑外伤4例，脑室出血及自发性蛛网膜下腔出血8例，松果体区肿瘤2例，颅脑术后3例，颅内感染后2例，原因不明6例。临床特征：所有患者均表现为进行性加重的记忆力障碍、痴呆、步态障碍、尿失禁，其中7例有不同程度的意识障碍;8例有典型的脑积水三联征;大便失禁1例。影像学资料：头颅CT、MRI显示均有脑室系统不同程度的扩大，包括三脑室、四脑室呈圆钝形改变，其次为额角、颞角等室周可见低密度影。所有患者均行脑室腹腔分流术，术中采用美国产Medtronic牌中压抗虹吸分流管。

　　1.2 手术方法

　　患者气管插管全麻生效后，头左偏，右肩部垫高，常规消毒头部颈部、胸部及腹部，选择枕外隆凸上6 cm，中线右侧旁开4～5 cm处平行中线切开头皮长约3 cm，小乳突拉钩将其牵开，颅骨钻一孔直径约1 cm，十字形切开硬膜，游离乳突后皮下组织，以备放置压力泵。将通条由头皮切口处插入乳突后皮下，经颈部、胸部皮下组织直达左侧腹部脐2～3 cm处，将通条顶起的腹部皮肤切开0.5 cm，使通条穿出腹部皮肤，拔出通条内芯，由通条尾端向其内导入分流管，直至分流管由通条头端导出，拔出通条芯后向通条内注入庆大霉素4 ml，将分流管腹腔端留取15 cm，将其与压力泵腹腔端相连并固定。常规穿刺侧脑室枕角成功后，脑内留置9～10 cm分流管，并将其与压力泵相头端连接，压力泵的尾端连接留置在皮下的分流管头端，证实压力泵工作正常及分流管畅通后，在腹腔端牵拉分流管，将压力泵放置于乳突皮下，此时分流管腹腔端长度约20～25 cm，全层缝合头部切口。用自制腹穿针(套管及针芯两部分，长13 cm，套管外径0.5 cm，针芯直径0.3 cm，套管为半封闭状，侧壁上有一贯穿套管壁全长宽约0.3 cm缺口)以45度角向左侧盆腔处穿刺腹膜，感到突破感后将穿刺针送至盆腔方向，并拔出腹穿针针芯，将留取的分流管逐步经腹穿针的通道导入盆腔后，退出腹穿针，缝合腹部切口。

　　2 结果

　　手术操作时间20～35 min，平均(25±4) min。术后感染1例，堵管1例。术后1 w头部CT检查示脑室系统恢复良好22例，好转2例，无变化1例。术后1个月症状明显好转10例，基本恢复至正常14例，无明显效果1例。随访1～2年，平均(1.5±0.6)年，疗效稳定，无并发症。

　　3 讨论

　　以往置入分流管腹腔端时，多采用剖腹切开腹膜的方法，但老年人腹壁肌肉组织松驰、皮下脂肪组织较厚，因此采用普通方法分离腹部时间长，手术切口大，易增加感染几率，而且分流管腹腔端不易准确置入盆腔，术后多需依靠肠蠕动将分流管推入盆腔。虽然有报道采用腹腔镜将分流管置入右肝上间隙〔2〕，但目前尚未普及。我们应用自制的腹腔穿刺针行分流管腹腔端置入，可以准确地将分流管的腹腔端送入盆腔，降低分流管腹腔端堵塞的可能。用自制腹穿针以45度角向左侧盆腔方向穿刺腹膜，感到突破感后将穿刺针送至盆腔，然后拔出腹穿针针芯将留取的分流管直接导入盆腔，降低了分流管腹腔端被大网膜包裹的可能性。本组中仅有1例分流管腹腔端被大网膜包裹，将分流管取出并控制感染后采用以上方法置管1个月后发生腹腔端堵管，后在腹腔镜辅助下将分流管放置于肝脏膈面，此后未发生堵管。本法钝性穿刺腹壁组织，避免肠管外露机会，减少腹壁组织出血、渗血到达腹腔，降低了腹腔黏连，降低了堵管的可能。

　　这种方法不但操作简便，而且大大节省了手术操作时间，术后感染率明显降低。Faillace认为分流装置置入过程是感染的重要原因〔4〕，文献报道脑室腹腔分流术后感染的平均发生率为5%～15%〔3〕，本组为4%，低于文献报道。研究表明，脑室腹腔分流术的感染多为机体常驻菌群的感染，大部分为革兰氏阳性球菌感染，与皮肤的备皮，术中无菌观念以及切口、分流管暴露时间有关〔5〕。因此，术前备皮清洁皮肤，高质量的手术环境，术中严格无菌，缩短手术时间以及围手术期预防性应用抗生素能够有效预防感染。本组患者均在术前30min开始静点抗生素，术中严格掌握无菌术，头部、颈部及胸腹部消毒彻底，手术操作过程中不直接接触分流管，并且术中采用含有庆大霉素的生理盐水冲洗分流管及通条。徐伦山等认为缩短手术时间，能够有效降低并发症的发生〔6〕，文献报道脑室腹腔分流术的平均手术时间(50±7.5)min及侧脑室脐腹腔分流术的平均手术时间(37.0±6.2)min〔7〕，本文方法明显缩短了手术时间，减少了感染风险。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚.神经外科学〔M〕.第2版.武汉：湖北科学技术出版社，2005:10712.

　　2 毕春华，王岳华，谢思忠，等.腹腔镜辅助下治疗脑积水〔J〕.中华神经医学杂志，2005;4(4)：38990.

　　3 徐伦山，许民辉，邹咏文，等.成人脑室腹腔分流术后感染特点和治疗〔J〕.中华神经外科疾病研究杂志，2006;5(1)：801.

　　4 Faillace WJ.A notouch technique protocol to diminish cerebrospinal fluid shunt infection〔J〕.Surg Neurol，1995;43：34450.

　　5 Pollack JF，Albright AL，Adelson PD，et al.A randomized controlled study of a programmable shunt value versus aconventional value for patients with hydrocephalus〔J〕.Neurosurgery，1999;45：1399408.

　　6 徐伦山，许民辉，邹咏文，等.侧脑室腹腔分流术的技巧及并发症的防治〔J〕.中国临床神经外科杂志，2005;10(6)：4678.

　　7 赵兴利，高宇飞，赵丛海，等.侧脑室脐腹腔分流术疗效评价〔J〕.吉林大学学报医学版，2003;32(4)：7057.